W kwestiach bardziej szczegółowych, odnośnie różnych aspektów opieki, ZAPRASZAM NA BLOGA.

1. Opieka rehabilitacyjna kliknij
2. Fizjoterapeuta i opiekun medyczny kliknij
3. Rehabilitacja kliknij
4. Plan opieki kliknij
5. Postępowanie z osobą chorą kliknij
6. Nowa sytuacja - osoba chora i rodzina kliknij
7. Fizjoterapia po powrocie ze szpitala kliknij
8. Czas i organizacja kliknij
9. Powikłania i konsekwencje unieruchomienia kliknij
10. Zdrowie opiekuna z rodziny kliknij

(w prawym dolnym rogu ekranu znajduje się znaczek, który przeniesie Cię ponownie na górę strony)

Otoczenie pacjenta opieką podczas podejmowania przez niego wysiłku rehabilitacyjnego, ma za zadanie ukierunkować prawidłowy przebieg procesów powiązanych z tym wysiłkiem. Jako że czynność adaptacji organizmu do zaistniałej patologii inicjuje się samoistnie, podejmuje się działania służące właściwej organizacji i wykorzystania zasobów fizjologicznych, osób zaangażowanych w pomoc, oraz bliższego i dalszego otoczenia – tak by sprzyjały, wzmacniały i nie udaremniały uzyskanych, a także możliwych do uzyskania efektów terapeutycznych.

Fizjoterapeuta zajmuje się przywracaniem, utrzymaniem i poprawą czynności fizjologicznych związanych z ruchem. Głównym obiektem zainteresowania jest aparat ruchu, wobec którego stosuje się szereg oddziaływań zaczerpniętych z kultury fizycznej, uwzględniających zasadniczo aspekty medyczne. Dzięki podjęciu odpowiednich pod względem medycznym działań względem narządów poszczególnych układów w ich obecnej formie i stanie, możliwa jest poprawa jakości ich pracy w ramach biologicznego przeznaczenia. Całość postępowania ma za zadanie służyć trybowi funkcjonowania człowieka jako całości i musi być zgodna z zasadami etyki zawodowej.

Opiekun medyczny ma za zadanie pomagać choremu w codziennym funkcjonowaniu, poprzez rozpoznawanie i zaspokajanie jego bio-psycho-społecznych potrzeb, co najczęściej wiąże się z definiowaniem i rozwiązywaniem problemów natury opiekuńczej w zmieniającym się sposobie funkcjonowania chorej osoby i jej otoczenia. Uczestnicząc w podtrzymywaniu aktywności życiowej na każdym z etapów choroby i procesu leczenia, jest ważnym elementem interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego. Dzięki posiadanym kompetencjom, może aktywnie uczestniczyć w procesach zaleceń i wskazań leczenia zasadniczego, zachowawczego, oraz szeroko roztoczonej nad pacjentem opieki i wdrażanej rehabilitacji.

W planie opieki i leczenia istotne miejsce zajmuje aktywność fizyczna. Jest to codzienna, typowa, wyuczona aktywność o niskiej intensywności (mierzona w MET). Natomiast aktywność ruchowa (ćwiczenia ruchowe – wg ich systematyki) to kontrolowane i powtarzane, ukierunkowane na cel, czynności ruchowe o większej intensywności. Dążenia przedmiotowe ćwiczeń to m.in.: wzrost siły, elastyczności, równowagi itp.. Kluczowy aspekt, bardzo ważny dla prawidłowej ordynacji aktywności, to poprawa wydolności oddechowej i krążeniowej – zarazem rozpatrywanej pod kątem wskazań i przeciwwskazań (obok innych), decydującej o częstotliwości, ilości powtórzeń i czasie trwania – aplikowanego obciążenia.

Brak aktywności fizycznej jest czynnikiem ryzyka powstawania chorób przewlekłych i pojawiania się kolejnych u osób, które takimi są już dotknięte. Np. spadek siły powoduje utratę funkcjonalności, zmniejszając pośrednio mobilność, której deficyt implikuje niepełnosprawność. Często dzieje się tak na skutek hospitalizacji lub w przedłużającej się rekonwalescencji.

Schorzenia ortopedyczne oraz te poddane interwencji chirurgicznej, istotnie wpływają na pozostałe przyczyny leczenia. Celem rehabilitacji jest zwiększenie mobilności i poprawa funkcji, przez co zmniejszenie niepełnosprawności, czyli przywrócenie zdolności do aktywności fizycznej i promowanie jej poprzez aktywność ruchową (w tym np. transfer łóżko-fotel, zmiana pozycji ułożeniowej). Przywracanie zdolności motorycznych i wtórna nauka wykonywania celowych ruchów dowolnych, przy różnych zadaniach i w zmiennej kolejności, pozwala przenosić nabyte umiejętności na nowe sytuacje przy przemieszczaniu się (np. wchodzenie po stopniach), lub przy zmianie pozycji – np. siad na brzegu łóżka z leżenia, lub przyjęcie pozycji pionowej przy pomocy ortopedycznej do chodu.

Polska jest jednym z krajów europejskich, w którym opieka świadczona przez rodzinę jest kluczowym elementem systemu opiekuńczego. Opieka odbywa się w środowisku domowym, często przy wsparciu opiekuna formalnego oraz udziale specjalistów. Realizowany system ochrony zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem zabezpieczenia ludzi starszych, zasługuje na szczególną uwagę w przebiegu procesów demograficznych.

Wydolność opiekuńcza rodziny zależy w głównej mierze od ilości osób mogących poświęcić się opiece. Według badań pełna wydolność opiekuńcza [nad chorym na udar niedokrwienny mózgu] wzrasta z 13% do 84% przypadków, przy aktywnym uczestnictwie w opiece już 2 osób z rodziny (w porównaniu do sprawowania opieki samodzielnie przez jedną osobę). Poziom funkcjonowania w zakresie złożonych czynności życia codziennego, czyli np. samodzielnego przyjmowania leków, przygotowywania posiłków, korzystania z telefonu itd., korzystniej przedstawia się też w przypadku pozostawania przez chorego w związku małżeńskim (i jest tu wyższy u mężczyzn). We wspomnianym przypadku udaru niedokrwiennego, poprawa stanu funkcjonalnego chorego, przy braku znacznej zależności od innych osób z powodu choroby – uwarunkowana jest w dużej mierze postawą, jaką przyjmują bliscy; z drugiej strony wysoka zależność, oparta o ocenę wyjściową stanu zdrowia, może się zwiększać, dlatego stosuje się różne modele i protokoły postępowania w interwencji opiekuńczo-terapeutycznej.

Proces komunikowania się z chorym, jako kluczowy dla motywowania do aktywności i egzekwowania od niego zaleceń w związku ze stanem zdrowia, może zostać zaburzony przez czynniki nabyte, jak choćby afazja (brak rozumienia mowy i jej wyrażania), czy być determinowany przez współistniejącą w różnym stopniu do problemów ortopedycznych, neurologicznych, kardiologicznych – demencję. Standardowe i instynktowne rozwiązania mogą okazać się wtedy trudniejsze do wdrożenia ich w życie codzienne pacjenta i tym samym promować przejście na wyłącznie akceptowalne przez chorego - co do sposobu wykonania - czynności, przy różnym stopniu jego inicjatywy.

Barierami czynności akceptowanych i inicjowanych przez pacjetna, mogą być: ból, lęk, sposób wykonania, brak komfortu, brak dostatecznej wiedzy i umiejętności, brak sprzętu, nieprawidłowa kolejność wykonania, czy po prostu brak wsparcia do czynności wymagających wzmożonej asekuracji i siły, etc. Dochodzi nawet do wycofania się przez chorego czy rodziny po kilku próbach ich realizacji i narastającym obciążeniu. Leczenie zachowawcze niektórych chorób, szczególnie w początkowym okresie, podlegać może pewnym wypracowanym, akceptowanym i zalecanym przez specjalistów / terapeutów  /opiekunów algorytmom i protokołom postępowania. Służą one bezpieczeństwu (np. endoproteza biodra, zawał serca), braku powikłań wtórnych (np. odleżyny, zapalenie płuc), zapobieganiu stopniowi spodziewanej niepełnosprawności (np. przy udarze - pojawienie się okresu spastycznego po okresie wiotkim i jego ostateczna forma), zmniejszeniu ryzyka upadku (np. przy zaburzeniach krążeniowych – hipotensja ortostatyczna), wspieraniu procesów fizjologicznych układu pokarmowego (np. dzięki pionizacji, sposobu przyjmowania pokarmu), itd. Za sprawą wyrobienia we właściwym czasie odpowiednich nawyków przy rutynowych zadaniach: higienie, pielęgnacji, odżywaniu, przemieszczaniu się, organizacji, można rozszerzyć proces rehabilitacji na większą część dnia, przez co zmniejszyć ponoszony nakład i koszty pracy oraz uczynić leczenie bardziej skutecznym i efektywnym, dzięki zgodności, ukierunkowaniu i nakładaniu się na siebie efektów w ostatecznym wyniku wysiłku podejmowanego przez wszystkich zainteresowanych (zespół interdyscyplinarny).

Proces adaptacji do roli pacjenta i podtrzymania dotychczasowej aktywności życiowej, dzielony jest przez chorego w warunkach domowych wspólnie z rodziną. Personel medyczny może być obecny w określonym wymiarze czasowym - stale (np. brak możliwości fizycznej sprawowania opieki przez rodzinę, lub ciężki stan chorego), ustawicznie, ale do pewnego momentu (np. poprawa stanu zdrowia i funkcjonalności życiowej, przysposobienie rodziny do czynności opiekuńczych i odpowiednia organizacja opieki), lub okresowo (np. wizyty kontrolne, diagnostyczne, zabiegi i pielęgnacja specjalistyczna, podtrzymywanie efektów rehabilitacji, czy opieka wytchnieniowa). Współpraca personelu medycznego i rodziny ma za zadanie utrzymać ciągłość procesu opieki.

Jeżeli opieka nie jest sprawowana przez wykwalifikowany personel przez 24 godziny na dobę, to prędzej czy później, trzeba będzie nauczyć się wykonywania pewnych czynności w aspektach związanych z chorobą i zmienioną aktywnością życiową. Pielęgnacja podstawowa w przebiegu jednostek chorobowych obejmuje: zabiegi pielęgnacyjne, czynności lecznicze wskazane przez lekarza i opiekę nad stanem psychicznym. Pacjent posiada zdolność do tzw. kompensacji przystosowawczej, która odpowiednio pokierowana, może stanowić o względnej samodzielności w czynnościach życia codziennego i przesunięcia ciężaru odpowiedzialności najbliższych – z wyręczania, w stronę nadzoru (potencjał rehabilitacyjny).

Konkretne przejawy pielęgnacyjnych aspektów rehabilitacji, jeżeli to możliwe, mogą przyjąć postać: przebywania poza łóżkiem (minimum raz w ciągu doby), spożywania posiłków z pozostałymi członkami rodziny, samodzielnego pójścia do toalety; u rodziny - sprawnego i wyuczonego motywowania do: wstawania z łóżka, dbania o wygląd zewnętrzny, ruchu i aktywności, oraz uczestniczenia w życiu społecznym.

Jednak właściwym podłożem możliwych do uzyskania efektów, jest stopień niepełnosprawności z jakim zmaga się pacjent. Kompleksowość postępowania opiera się na komunikacji z chorym. Stan chorobowy może proces porozumiewania się zaburzyć lub żądana czynność może być niewykonalna na danym etapie przez chorego. Dobór rozwiązań określany jest przez zdefiniowanie realnych celów, podczas umożliwienia choremu stopniowego, kierowanego wykonywania czynności, które dotychczas nie sprawiały mu problemu i są w jego zasięgu (edukacja zdrowotna). Może to być kwestią odpowiedniej relacji personalnej z zewnątrz, czy też wspomagania chorego w zdolności do wykonania czynności. Niezbędna wiedza w zakresie technicznym usprawniania lub uprzednie postępowanie terapeutyczne w zakresie celów, jakie wspólnie z rodziną i chorym udaje się ustalić, ma za zadanie usamodzielnanie się w uważnym prowadzeniu podczas codziennego funkcjonowania (koncepcja samoopieki wg Dorothei Orem).

W nowej sutuacji przede wszystkim należy odnieść się do biologicznych rytmów dobowych. Jednym z pojawiających się stresorów, dotyczących otoczenia jak i osoby niesamodzielnej, jest zaburzony rytm snu i czuwania. Na tle innych, stałych obowiązków, zabezpieczenie chorego i jego potrzeb, konieczność nadzoru, czyni wypoczynek bardziej potrzebnym i pożądanym niż dotychczas. Długość trwania obciążenia wpływa na skuteczność radzenia sobie ze stresem. Nagła lub nieprzewidziana choroba, wpisuje się w bieżącą sytuację rodzinną. Znaczenia nabierają możliwości elastycznego dostosowania się do ról i obowiązków, oraz posiadane zdolności adaptacyjne. Pod wpływem presji, członkowie rodziny "wywoływani" są do zadania zapewnienia choremu odpowiedniej formy opieki. Sami często wychowują dzieci, poddani konieczności utrzymania pracy, kontrolowania czynnika ekonomicznego, z naturalną potrzebą rozwoju i zabezpieczenia perspektyw własnej emerytury.

Wspomniane rodzaje stresorów możliwe są do doświadczania jednocześnie, przy naturalnie pojawiających się nowych stanach emocjonalnych związanych z chorobą bliskiej osoby. Powaga sytuacji może wpływać na reewaluację i redefinicję zasad oraz wzorców w rodzinie, tym samym nadając członkom rodziny nowe role i predestynując konkretne osoby do szczególnych zadań. Pojawia się wyzwanie do stworzenia warunków sprawowania opieki na gruncie jedności i w oparciu o równowagę w zaspakajaniu potrzeb chorego i rodziny.

Osoby starsze i/lub niesamodzielne, często negują pomoc w oparciu o "wagę" diagnozy, albo są wręcz selektywne w doborze opiekuna (nadają znaczenie jego funkcji). W duchu troski rodziny nad bliskim, osoba niepełnosprawna może odczuwać złość ze względu na doświadczaną niesamodzielność i odwrotnie: chory może starać się być samodzielny ze względu na odczuwaną złość. Kluczowym okazać się może ukierunkowanie działania, zmiana istniejącego działania, czy zaniechanie jakichś czynności, np. powstałych na gruncie uprzedniej przewlekłości schorzenia (redefinicja samodzielności). Adaptacja do zmian fizycznych wymaga utrzymywania bieżącej edukacji o stanie zdrowia i możliwościach funkcjonalnych. Niekiedy warunkiem do nawiązania przez chorego spójnego kontaktu z osobami sprawującymi opiekę, jest uprzednie uwolnienie pacjenta od istniejących niezależnie od niego faktycznych nadinterpretacji, czy niedoszacowania, co do jego zasobów funkcjonalnych. Pacjent jest czynnym podmiotem sprawowanej nad nim opieki i obiektywizowanie posiadanego potencjału rehabilitacyjnego ma na celu określenie zakresu odpowiedzialności samego chorego za proces rehabilitacji. Może on świadomie współdecydować o kształcie planowanego wysiłku. Dokonywanie się w czasie zmiany zakresu odpowiedzialności w poziomie aktywności i nauka dostosowywania się przez rodzinę do nowych okoliczności, może niejednokrotnie powiedzieć coś więcej o docelowym sposobie realizacji możliwości pacjenta, wskazując środki i warunki urzeczywistniania tak odmieniającego się przez przypadki zasobu możliwości kompensacyjnych, koniecznych do przezwyciężenia trudności adaptacyjnych i uzyskania sprawności funkcjonalnej w zasięgu czynności życia codziennego.

Podstawowe umiejętności do sprawowania opieki są niejako już wyuczone na przebiegu życia, inaczej niż umiejętności instrumentalne w szerszym zakresie na tym polu. Rozróżnić można dwa tryby odpowiedzi na pytanie: czy opieka z zewnątrz jest konieczna? Gdy potrzeba wsparcia bliskiego pojawia się stopniowo, jest wtedy mniej odczuwalna i bardziej przyswajalna, choć specyficzny problem dla takiego tempa, może wyłonić konieczność odpowiedzi na pytanie: czy to już? Gdy konieczność wsparcia jest nagła, szukamy pomocy, ale w odpowiedzi z kolei na pytanie – jakiej i gdzie?

Okazuje się, że szukamy w internecie opiekuna najczęściej między 2 a 4 w nocy, a rehabilitacji czy Domu Pomocy Społecznej (DPS) najczęściej w południe. Wracamy do poszukiwań opiekuna - równie zaangażowani jak w nocy - w godzinach około południowych (prawdopodobnie po wypełnieniu porannych obowiązków w zakresie opieki). Istotnie, również w środku nocy nie brakuje poszukiwań w zakresie zabezpieczenia chorego ze strony Domu Pomocy Społecznej. Wynika też, że w weekend jesteśmy skłonni odwlec intensywność poszukiwań we wszystkich wspomnianych tu dziedzinach, choć godziny nocne w zakresie "opiekuna" wybijają się i tu na tle doby. W poniedziałek wracamy do stałego poziomu intensywności szukania, co akurat przy rehabilitacji czy Domu Pomocy Społecznej wydaje się technicznie zrozumiałe. Jednak nawracająca z siłą potrzeba opieki, chęci "oddania bliskiego" w dobre ręce, wydaje się stanowić ważny temat dla osób starających się ustabilizować sytuację wokół chorego członka rodziny.

Celem sprawowania opieki jest utrzymanie obecnej kondycji zdrowotnej i społecznej chorego, a progres w tym zakresie określić można poziomem stabilizacji czynności z tym związanych. Przy wysokim poziomie obecności zdrowotnych czynników ryzyka, konieczności regulowania rytmu dobowego i relacją między chorobą a intensywnością opieki, ważny jest poziom samodzielności wykazywany przez chorego.

Fizjoterapia jako zespół oddziaływań leczniczych o charakterze zachowawczym, skupia się zasadniczo na narządzie ruchu i czerpie środki do uzyskania efektów z nauk medycznych, o zdrowiu i kulturze fizycznej (a więc dzięki rozumieniu stanów chorobowych).

Rola jaką odgrywa rehabilitacja w prewencji przed ponowną hospitalizacją jest istotna. Przyczyny rehospitalizacji są obiektem zainteresowania i kompetencji fizjoterapeuty. Wysokie znaczenie mają także działania podejmowane przez opiekuna medycznego i opiekuna nieformalnego (z najbliższego otoczenia).

Opieka i rehabilitacja, ukierunkowane na przeciwdziałanie ponownej hospitalizacji stawiają sobie za cel np.: A. wstawanie z łóżka i skuteczne przemieszczanie się bez bólu; B. kontrolę pęcherza moczowego, samodzielne mycie się i korzystanie z toalety, poprawność przy samodzielnym przyjmowaniu leków, poprawę czynności oddechowych; C. usamodzielnienie się w okresie przewlekłym trwania choroby i przeciwdziałanie konieczności instytucjonalizacji; D. obniżenie ryzyka ponownej hospitalizacji, oraz potrzeby nagłych, nieplanowanych interwencji medycznych, w tym w zakresie nowo powstałych ran, pogorszenia ich stanu lub infekcji.

Jednym z obszarów działań fizjoterapeuty jest zapobieganie upadkom, których ryzyko pojawia się począwszy od działań służących zmianie pozycji, na samodzielnym przemieszczaniu się kończąc.

Średni czas trwania pobytu chorego w szpitalu w województwie pomorskim wynosi 4,6 dni (1 miejsce w kraju). Dla oddziału ortopedycznego średnia wynosi: 4,8 dni, dla internistycznego 6,4 dni, dla neurologicznego 6,7 dni, a dla oddziału rehabilitacyjnego 22,7 dni. (dane z 2017 r.)

Według badań 40% osób poddanych hospitalizacji doświadcza pogorszenia sprawności funkcjonalnej. Kategorie potrzeb i problemów jakie należy brać pod uwagę od pierwszego dnia pobytu w domu i co do których należy mieć szczególną uwagę w oparciu o historię choroby i posiadaną dokumentację medyczną (wraz z wypisem ze szpitala), są następujące: potrzeby fizjologiczne, odżywianie i metabolizm, wydalanie, higiena, sen i odpoczynek, ból, aktywność fizyczna i ruchowa, zabezpieczenie i poczucie bezpieczeństwa, poradność i odporność na stres, ocena i zarządzanie zdrowiem, reaktywność najbliższego otoczenia, dyskomfort, interakcje społeczne, funkcje poznawcze i postrzegania otoczenia, postrzeganie zmysłowe, poczucie własnej wartości, potrzeba miłości, przynależności i samorealizacji, pełnione role i relacje, samopostrzeganie i samokoncepcja, integralność, wierzenia religijne, funkcje seksualne, nauka i in.

W każdej kategorii można wymienić od kilku do kilkudziesięciu i więcej czynników, przy jeszcze większej liczbie wzajemnych zależności. Tolerancja na brak zaspokojenia określonych potrzeb i ich kombinacji jest różna, zależnie od posiadanych i wypracowanych przez chorego mechanizmów kompensacyjnych. Wiedza i umiejętności, a także zdolność osób z otoczenia do poprawy, utrzymania i rozwoju poszczególnych aspektów funkcjonowania jest dla chorego kluczowa, gdyż decyduje o dalszym poziomie jakości życia. Praktycznie można przedstawić obraz funkcjonowania np. jako:

a) osoba starsza samodzielnie poruszająca się, o ograniczonej sprawności ruchowej i sensorycznej, o zachowanej funkcji zwieraczy, z zaburzonym rytmem snu i czuwania, z lekkim stopniem choroby otępiennej, wstająca kilkukrotnie w ciągu nocy do toalety, na co dzień wymagająca asysty w poruszaniu się / pomocy ortopedycznej, zapominająca o niektórych czynnościach (np. korzystanie z pomocy ortopedycznej).

Możliwe formy oddziaływania - zmniejszenie ryzyka upadku i zwiększenie mobilności za sprawą aktywności ruchowej (ćwiczeń), edukacja i trening w zakresie nawyków przy przemieszczaniu się, terapia i opieka oparta o wyciszenie układu nerwowego, regulacja podaży płynów, pieluchowanie (np. wkładki intymne), przystosowanie mieszkania i organizacja opieki (np. system zdalnego wzywania pomocy przy przemieszczaniu się, oświetlenie).

b) pacjent leżący, duża waga, ryzyko powstania / rozwoju odleżyny, zależność w zakresie higieny, pielęgnacji i odżywiania, zachowany kontakt i stabilna kondycja psychiczna, umiarkowany niedowład kończyn górnych.

Możliwe formy oddziaływania – poprawa funkcji kończyn i zwiększenie mobilności w obrębie łóżka (zmiana pozycji), wypracowanie wzorców postępowania przy pielęgnacji i higienie (udział chorego, współpraca przy zmianie pozycji), zmniejszenie ryzyka powstania / rozwoju odleżyny (organizacja profilaktyki / strategia leczenia), utrzymanie kondycji psychicznej na pożądanym poziomie.

c) pacjent z przewlekłą chorobą płuc, obciążony kardiologicznie, niska waga, podeszły wiek, o znacznie upośledzonej mobilności, wymagający znacznej asysty przy przemieszczaniu się (np. na fotel lub wózek), występujące ograniczenia ruchomości w stawach (przykurcze), niska tolerancja wydolnościowa, współpracujący, z zachowaną sprawnością manualną, regularnie przyjmujący posiłki w formie doustnej, obarczony wielolekowością.

Możliwe formy oddziaływania – poprawa wydolności i lokalnej siły mięśniowej w oparciu o aktywność ruchową, wypracowanie przez opiekunów odpowiedniej dla nich i chorego ergonomii pracy (zwłaszcza przy przemieszczaniu się), poprawa funkcji płuc poprzez ćwiczenia i drenażowe pozycje ułożeniowe (zmniejszenie ryzyka zapalenia płuc), organizacja dnia pod kątem aktywności utrzymującej sprawność w zakresie czynności życia codziennego (ADL / IADL), likwidacja lub zmniejszenie przykurczów i złagodzenie bólu (zmniejszenie ryzyka zakrzepicy), promowanie uczestniczenia w życiu rodzinnym / społecznym (np. wspólne spożywanie posiłków, spacery z użyciem wózka), prewencja stanów niepożądanych związanych z chorobą i wielolekowością przy pionizacji, zmniejszenie obciążenia wywołanego zmianą pozycji (w wymiarze wertykalnym i horyzontalnym).

d) pacjent po udarze, dotychczas aktywny życiowo, znaczne ograniczenia ruchowe (faza poszpitalna), problemy pielęgnacyjno-opiekuńcze charakterystyczne dla nagłej utraty sprawności, umiarkowana afazja, zespół zaniedbania połowiczego, określone wytyczne co do dalszego leczenia, chęć powrotu do zdrowia i prowadzonego trybu życia, rodzina wydolna opiekuńczo.

Możliwe formy oddziaływania – nawiązanie spójnej i pozytywnej relacji z chorym przez zespół terapeutyczny, wdrażanie protokołów postępowania zgodnych ze stanem zdrowia i fazą choroby (wiotka, spastyczna, przewlekła), określenie podstawowych potrzeb wraz z rozwiązywaniem problemów opiekuńczych przy promowaniu samodzielności (zgodnie z koncepcją samoopieki wg Dorothei Orem), terapia zespołu zaniedbania połowiczego i innych mechanizmów, charakterystycznych dla profilu neurologicznego, ćwiczenia logopedyczne (nauka chorego i rodziny do samodzielnych ćwiczeń), promowanie różnych aktywności (w tym aktywności życia codziennego – ADL / IADL), terapia ręki.

Reasumując: konieczność działania może być prewencyjna lub interwencyjna w zasadniczym charakterze.

ad.1 depresja

ad.2 ból

ad.3 przykurcze

ad.4 odleżyny

ad.5 następstwa fizjologiczne

ad.6 aktywność ruchowa i fizyczna

Leczenie chorób podczas unieruchomienia podzielić można na kilka działów, które wzajemnie na siebie wpływają i mogą być rozpatrzone w trzech trybach. Leczenie zasadnicze opiera się na rozpoznaniu chorobowym i dyspozycjach lekarza. Wymagać może ono leczenia i opieki lekarza specjalisty, przy udziale lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Działania pielęgniarskie w zakresie specjalistycznym obejmować mogą: opiekę długoterminową, paliatywną, chirurgiczną i inne, które uzupełniają się wzajemnie (można więc spodziewać się holistycznej opieki lub przekierowania do określonej poradni). Natomiast, biorąc po uwagę złożoność organizmu i procesów patologicznych, czynności: lecznicze, specjalistyczne, fizjoterapeutyczne, pielęgnacyjne, higieniczne, dietetyczne, farmakologiczne i in. - mają na celu opóźnienie powikłań, podtrzymanie lub poprawę odczuwanej jakości życia i tak muszą być równocześnie realizowane (nie każdy aspekt leczenia i opieki rokuje dobrze wyjściowo lub z biegiem czasu). Nie mniej w centrum uwagi jest pacjent i odczuwana przez niego jakość życia.

Ad.1. Depresja

Pojawia się problem depresji, której doświadcza 40% hospitalizowanych osób starszych; choroba ta często jest negowana ze względu na problemy fizyczne, zwłaszcza u osób wątłych. Dystymia, czyli różnego poziomu obniżenie nastroju przez większą część dnia, pojawia się jeszcze przed okresem hospitalizacji i daje się dość racjonalnie wytłumaczyć ze względu na powiązanie z przewlekłością niepełnosprawności ruchowej i wiekiem. Zaburzenie depresyjne bierze tu swój początek zasadnie do odczuwanych ograniczeń w funkcjonowaniu związanych ze stanem zdrowia, na ich podstawie wtórnie rokując poprawę, co wpływa na istotność uwzględniania tego zaburzenia w późniejszym okresie w procesie rehabilitacji . Na podstawie wywiadu, zgłaszane objawy to: zaburzenia snu, łaknienia, uczucie zmęczenia, trudności decyzyjne, niska samoocena i poczucie beznadziejności; z czasem zmniejszona dbałość o higienę osobistą, ogólny brak motywacji; napięcie psychiczne, lęk, poczucie, że wszystko jest trudne i płytkie. Osoby takie sprawiają wrażenie ponurych, ciągle niezadowolonych, leniwych. Klinicznie znacząca depresja u osób starszych, to, zależnie od źródeł: 10-43% przypadków. Związana jest z tym utrata zdrowia. Prawdopodobieństwo "uruchomienia"chorego i poprawy jakości jego życia, powinno brać pod uwagę wiele pomijanych pojedynczo, lub w zależnościach, czynników:

Depresja:
- odpowiedź na niepełnosprawność fizyczną, ból, zmianę trybu życia
- choroba fizyczna zwiększa ryzyko depresji
- przy złamaniu biodra – depresja ujemnie wpływa na powrót do funkcjonalności i odpowiedź na rehabilitację (ale nie rzutuje na możliwe do uzyskania efekty w tym zakresie)
- ból zwiększa intensywność depresji
- d. zwiększa zapotrzebowanie na usługi z zakresu ochrony zdrowia
- d. zwiększa koszty związane ze zdrowiem / chorobą o 50%
- dorośli częściej narzekają na dolegliwości fizyczne niż na niepokój emocjonalny (i tak mogą być leczeni)
- populacja 60+ - urodzeni w czasach, gdy problemy psychiczne stygmatyzowano a do emocji przykładano mniejszą wagę
- osoby w wieku 75+ bardziej adekwatniereagują co do swojego stanu zdrowia (stopniowa adaptacja na przebiegu życia); osoby w wieku 55-64 l. bardziej martwią się, mniej akceptują; skala wieku 65-74 l. - pośredni przedział kategorii
- mniejsze oczekiwania od życia i większe doświadczenie związane z bólem i wiekiem obniżają niepokój i depresję
- d. powoduje wycofanie z życia społecznego, objawy somatyczne: utratę apetytu, zaburzenia snu, obniżenie lub pobudzenie funkcji psychomotorycznych
- zaburzenie depresyjne (reaktywne) - reakcja na dający się zidentyfikować stresor psychospołeczny; pojawia się nawet w ciągu (w momencie) 3 miesięcy na skutek zainicjowanego stresorem zaburzonego funkcjonowania; wygórowany, przewlekły objaw (zaniepokojenie) podczas normalnej lub spodziewanej reakcji ogólnej; zaburza czynności i aktywności, niepowiązane bezpośrednio ze źródłem stresu; zależnie od pierwotnej kondycji, przechodzi w reakcje fizjologiczne i zaburzenia nastroju
- stała niepełnosprawność wiąże się (wpływa na) – utratę godności, bycie obciążeniem dla innych, lęk przed instytucjonalizacją; zburzenia nastroju są często nieleczone, bo traktowane jako zasadne
- spadek samodzielności w zakresie złożonych czynności życia codziennego (IADL) to istotny czynnik powstawania depresji; czynności IADL – korzystanie z telefonu, dotarcie do miejsca poza odległością spaceru, wyjście na zakupy artykułów spożywczych, samodzielne: przygotowanie posiłków, wykonywanie prac domowych, majsterkowanie / wypranie własnych rzeczy, przygotowanie i przyjęcie leków, gospodarowanie pieniędzmi (jest to pełna lista – wg przyjętych kryteriów oceny IADL, wykorzystywanych między innymi w Kompleksowej Ocenie Geriatrycznej – KOG, obok ADL)
- d. rzutuje na obniżenie poziomu wykonywania czynności, zwłaszcza z rana
- d. rzutuje na rehabilitację (apatia, wycofanie się)
- aktywność fizyczna zmniejsza symptomy depresji
- element psychoterapeutyczny postępowania leczniczego – promuje nagradzające aktywności i eliminuje zachowania pogłębiające depresję poprzez oddziaływanie behawioralne i poznawcze w zakresie rozwiązywania problemów, relacji interpersonalnych; działa przeciwko pesymistycznym i samokrytycznym myślom w celu: rozpoznania błędnych myśli i zachowań, zmieniając je, identyfikując mniejsze elementy większych problemów i skupia się na podążaniu małymi krokami w kierunku rozwiązań.

Ad.2. Ból

Pojawiający się ból wpływa na poziom uczestnictwa w terapii, może opóźnić jej postępy i mieć wpływ na inne schorzenia. Wyróżniamy ból: przejściowy, ostry (urazowy), przewlekły (nowotworowy), przewlekły (nienowotworowy). Ogólne zasady występowania patologicznego bólu mogą odnosić się do:
- przechodzenia bólu ostrego w przewlekły (i odwrotnie)
- lokalizacji, wzorca ujawniania się, intensywności, etiologii, zajętej struktury anatomicznej (np. stawu, mięśnia, żołądka, serca)
- czasu trwania w powiązaniu z miejscem występowania bólu, bardziej uciążliwego u osób starszych niż u osób w wieku produkcyjnym
- u chorych onkologicznych stanowić wskaźnik do przestawienia na opiekę paliatywną (jako jedno ze wskazań).

Niedostateczne informowanie (posiadanie przez personel medyczny informacji) o przebiegu incydentów bólowych w przebiegu leczenia, powoduje niedoszacowanie bólu w doborze środków i metod leczniczych w trakcie kompleksowego leczenia przez zespół terapeutyczny. Po uwzględnieniu wskazań leczniczych, można próbować zmniejszać dolegliwości bólowe przez dostępne i dobrane metody fizjoterapeutyczne, a także podtrzymywać uzyskany efekt podczas opieki, nie powodując powrotu i nasilenia objawów.

Ad.3. Przykurcze

Występowanie przykurczy mięśniowo-stawowychprzyspiesza obniżenie poziomu mobilności i wzmaga ryzyko pojawienia się odleżyn. Stawy w powiązaniu z mięśniami należy poddawać regularnemu badaniu i ocenie ryzyka powstawania ograniczeń w zakresie ruchu. Równie istotne jest szersze określanie postępu albo cofania się zmian, poprzez ocenę całości funkcjonowania człowieka w środowisku (chód, ambulacja, transfer, pionizacja, lokomocja). Niezbędny okazać może się indywidualny program w zakresie przyjmowanych pozycji (np. ułożeniowych, transferowych), czy też zastosowania pomocy ortopedycznych. Należy rozróżniać przykurcze: stałe, niestałe (pozytywna reakcja na bierne rozciąganie), a także o charakterze sztywności oraz spastyczne i do nich dobierać odpowiednie postępowanie. Przykurcze związane są z dolegliwościami bólowymi; powstają m.in. na skutek stopniowej utraty sprawności w przemieszczaniu się, lub niemożności podjęcia znaczącego dla funkcjonowania ruchu. W ujęciu przewlekłego nabywania niepełnosprawności związanego z wiekiem, przejście w sposób skokowy w zależność od innych osób i przebywanie w pozycji leżącej, cechuje się dużym, negatywnym potencjałem w zakresie odczuwanego komfortu, funkcjonowania i pielęgnacji.

Ad.4. Odleżyny

Rodzaje odleżyn– tętnicze, żylne, cukrzycowe. Domena większości specjalności medycznych zajmujących się bezpośrednią pracą z pacjentem. Zależnie od rodzaju i miejsca powstania odleżyny, określa się prognozę i wskazany sposób postępowania. Pierwszym stadium działania jest prewencja pierwotna. Ma ona na celu zapobieganie uszkodzeniom skóry i powstania rany, tak by wykluczać również kolejne, dalsze konsekwencje nabytej już w innych aspektach niepełnosprawności, zwłaszcza przy pogłębiającej się konieczności pozostawania w unieruchomieniu. Prewencję można i trzeba zastosować na każdym etapie ryzyka powstania i rozwoju odleżyny. Opiekun medyczny/rodzinny podejmuje w praktyce znaczący obowiązek, przejmując odpowiedzialność za właściwą pielęgnację i higienę na każdym etapie ryzyka, a także z uwagi na wymiar czasu przebywania z chorym. Ma też za zadanie aktywizację fizyczną chorego (bierną, czynną) po konsultacji z osobą posiadającą odpowiednie kompetencje, co do doboru formy, sposobu, intensywności i celowości zadań ruchowych jeżeli wskazuje na to ukierunkowanie postępowania. Nadzór nad przebiegiem leczenia odleżyny powinna sprawować pielęgniarka (będąca też w kontakcie z lekarzem). Prewencja i leczenie mają ścisły związek z dietą, pielęgnacją, higieną i ruchem, tak więc każda osoba zaangażowana w opiekę i rehabilitację wykonuje istotne czynności również na najbardziej pożądanym, prewencyjnym etapie. Nie można ograniczać pacjenta w zakresie samoopieki, jeżeli poziom sprawności pozwala utrzymać oraz rozwinąć zdolności do aktywnej w jakimkolwiek stopniu prewencji jak i współpracy w zakresie działania przeciwodleżynowego. W sprawowanej opiece niezbędna jest właściwa komunikacja między wszystkimi osobami zaangażowanymi w pomoc.

Działanie fizjoterapeutyczne można w przybliżeniu odnieść do następujących rodzajów postępowania:
- czynna prewencja wtórna ran (poprawa czynności fizjologicznych)
- działanie w zakresie ran sięgających powięzi, mięśni, kości
- ukierunkowanie w tworzeniu się blizny (przy bardziej zaawansowanych stadiach)
- edukacja w zakresie rehabilitacji na każdym z etapów leczenia; współpraca z zespołem terapeutycznym i uwzględnianie następujących czynników: dostępności zasobów, stosowania się do planu leczenia, kompetencji opiekuna, przewlekłości schorzenia, możliwości poznawczych chorego, chorób współistniejących, stopnia niepełnosprawności, możliwości funkcjonalnych, środowiska, stanu odżywienia, czynników psychologicznych i społeczno-ekonomicznych.

Czynności pielęgniarskie - preparacja rany, wypełnienie martwej przestrzeni, utrzymanie prawidłowej wilgotności rany (nawadnianie / drenaż), pielęgnacja brzegów rany (zarastanie / gojenie) oraz zmiana opatrunków, która to czynność w zakresie podstawowym możliwa jest do przyuczenia dla opiekunów/rodziny – za zgodą, wskazaniem i nadzorem pielęgniarki.

Czynności, których można się nauczyć od wykwalifikowanego i doświadczonego opiekuna – zapobieganie uszkodzeniom i zakażeniom, prawidłowa pielęgnacja i zasady utrzymywania higieny (kontrola infekcji i rozprzestrzeniania się bakterii).

Rodziny często bardzo chętnie i z determinacją chcą uczestniczyć w procesie gojenia rany. Zazwyczaj udaje im się opanować niezbędne umiejętności i nie boją się natury dolegliwości, której doświadcza chory.

Brak poprawy stanu rany wymaga reewaluacji i modyfikacji planu opieki: opatrunek, stan odżywienia, materiał powierzchni styku ze skórą (odzież, łóżko), pozycje ułożeniowe, dodatkowe terapie. Ważnym czynnikiem w zakresie higieny skóry u osób leżących jest inkontynencja, sprzyjająca powstawaniu zmian skórnych. Dolegliwość ta może być opanowywana przez odpowiedni, czynny trening kontroli pęcherza i być lepiej zarządzana poprzez organizację aktywności i żywienia. Istotnym elementem strategii przeciwodleżynowej jest grafik i rodzaj stosowanych pozycji ułożeniowych, ostrożne odciążanie tkanek (np. za pomocą poduszek; uwaga na: przykurcze, przepływ krwi, obciążenie układu oddechowo-krążeniowego, ryzyko uwolnienia zakrzepu itp.). W postępowaniu przeciwodleżynowym należy także dobrać środki: odżywiania (w tym wspomaganie suplementami), prawidłowego transferu i podnoszenia (naprężenie tkanek, otarcia), przysposobienia chorego do niewielkiego, regularnego przemieszczania, oraz wstępnie wyposażyć się w urządzenia/sprzęt odciążający (łóżko ortopedyczne, wózek inwalidzki, podnośnik). Niezastąpioną rolę odgrywa aktywność ruchowa, fizyczna, i mobilizacja.

Występowanie odleżyn dotyczy 2-24% pacjentów kwalifikujących się do opieki długoterminowej, a u pacjentów wysokiego ryzyka stanowi problem w 60% przypadków (w tym ze złamanym biodrem).

Ad.5. Fizjologiczne następstwa bezczynności ruchowej i długotrwałego pozostawania w pozycji leżącej

Bezruch wskazany jest przy leczeniu wielu chorób. Optymalnie jest brać pod uwagę możliwy, późniejszy powrót do poprzedniej aktywności i zarazem dbać o prawidłowy, oraz sprawny przebieg leczenia w wymuszonej pozycji. Skutkiem hipokinezjioraz przebywania w pozycji leżącej jest eliminacja gradientu ciśnienia hydrostatycznego płynów ustrojowych między kończynami dolnymi a górną połową ciała. Następuje też przekierowanie siły ciężkości z działania na układ mięśniowo-szkieletowy wzdłuż długiej osi ciała (hipograwia). Wymusza to szereg reakcji fizjologicznych, których możemy doświadczać w sposobie i intensywności świadczonej opieki.

Zmiany występują już we wczesnym unieruchomieniu (ze wskazań medycznych), utrudniając ocenę i interpretację niektórych zmian chorobowych. W poziomej pozycji 400-900mL krwi przemieszcza się z dolnej części ciała do centralnej części układu krążenia, w większości do płuc (wzrost przepływu w krążeniu płucnym o 20-30%). Dochodzi do zmiany dystrybucji krwi; stymulacji podlegają baroreceptory sercowo-płucne, uruchamiając neurohormonalne reakcje regulacyjne, a dalej z kolei – długo utrzymujące się zmiany objętości i składu płynów ustrojowych.

W pierwszej dobie dochodzi do wzmożonej diurezy i wydalania jonów Na+, K+ i Ca2+ z moczem; nie towarzyszy temu wzrost uczucia pragnienia i przyjmowania płynów – następuje utrata wody. Poziom diurezy wraca do normy po ok. 24 godzinach z epizodami zwiększonego wydalania moczu w późniejszym okresie. Wydalanie jonów K+ podczas długotrwałego unieruchomienia związane jest z rozkładem białek mięśniowych. Spadek objętości osocza następuje po około kilku tygodniach (o ok. 20%), wzrasta ilość wypijanych płynów (mimo braku pragnienia; uwaga – chory z zaburzoną świadomościąi wolą przyjmowania płynów) i następuje zmniejszona tolerancja ćwiczeń fizycznych (uwaga – samodzielne udzielanie ruchu: czynnego, biernego – także przez niewykwalifikowany w tym celu personel). Po 60 dniach normuje się spadek liczby erytrocytów (który wynosi ok. 10%). Spadek jest wynikiem zmniejszonego wydzielania się erytropoetyny, co spowodowane jest hemokoncentacjąkrwi, a ta z kolei spadkiem wspomnianej objętości osocza (płynu ustrojowego w którym zawieszone są elementy morfotyczne krwi – np. krwinki czerwone/erytrocyty). Zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu nasila spadek liczby czerwonych krwinek. Wzrost przepływu krwi przez śledzionę powoduje zatrzymania erytrocytów w tym narządzie, którego zadaniem jest niszczenie czerwonych krwinek w warunkach fizjologicznych.

Po 4-7 dniach zwiększa się ilość fibrynogenu w osoczu (czynnik zagęszczenia) – spada czas krzepnięcia krwi i zwiększa się aktywność fibrynolityczna osocza (czynność rozpuszczenia). W praktyce może to oznaczać podatność uwolnienia się do układu krążenia materiału zatorowego z kończyn dolnych, zwłaszcza przy wcześniejszej podatności żylnej (zakrzepica żył głębokich). Czynnikiem sprzyjającym zatorom w obrębie mięśnia sercowego może być wspomniane wyżej: wzmożone ciśnienie krążenia płucnego. Działaniem wyzwalającym zakrzep może być uruchamianie zbyt dużym wysiłkiem fizycznym (także statycznym), czy manualnym (masaż - !). Niewydolność żylnamoże też prowadzić do tzw. zespołu niespokojnych nóg, czy kurczów łydek (szczególnie w nocy); ponadto zwiększa ona prawdopodobieństwo obrzęku, czy zmian skórnych (owrzodzenia na bazie tzw. żylaków– odleżyny o etiologii żylnej), co powinno być brane pod uwagę przy odciążaniu tkanek za pomocą np. poduszek i wałków, czy przy ustalaniu pozycji ułożeniowych.

Kolejną konsekwencją pozostawania w pozycji leżącej, jest spadek objętości i masy serca, oraz upośledzenie przewodzenia impulsów w obrębie mięśnia sercowego. Prowadzi to do zakłócenia polaryzacji w obrębie ośrodków układu nerwowego (autonomicznego) serca, co pogłębia zmiany niedokrwienne. Słabnie odruch z baroreceptorów tętniczych szyjnych, co skutkuje osłabieniem odpowiedzi częstości skurczów serca na zmiany ciśnienia wokół szyi. Słabość tego odruchu pogłębia się w wyniku podatności żył kończyn dolnych na odpływ krwi z górnych partii ciała (głównie za sprawą spadku naprężenia i zaniku mięśni szkieletowych dolnej połowy ciała). Oznacza to obniżenie tolerancji ortostatycznej (hipotonia; spadek ciśnienia skurczowego >20mmHg) a w poważniejszych przypadkach nawet zapaść. Obydwie wymienione reakcje mogą mieć miejsce przy przyjmowaniu pozycji stojącej/pionowej (przy pionizacji biernej - !) i wtedy też z zasady najczęściej występują. Wykonywanie ćwiczeń w pozycji leżącej nie zapobiega upośledzeniu tolerancji ortostatycznej. Pionizacja powinna być przeprowadzona przez wykwalifikowaną, doświadczoną i świadomą zagrożenia kadrę, szczególnie przy istniejących czynnikach ryzyka.

Osłabieniu ulegają mięśnie szkieletowe; spada ich siła i zarazem przekrój poprzeczny (głównie w obrębie kończyn dolnych; tendencja ta ma charakter wstępujący, do obręczy biodrowej i dolnego odcinka kręgosłupa; kończyny górne prawie nie podlegają temu trybowi). W konsekwencji rozpadu białek ustrojowych (głównie mięśni) obniżeniu ulega beztłuszczowa masa ciała, zmniejsza się też wrażliwość mięśni na insulinę. Wraz z moczem, kałem i potem wydalone zostają jony Ca2+, usunięte na poziomie komórkowym z kości – szybkość utraty osiąga wartość szczytową po upływie 2 tygodni względnego bezruchu w pozycji leżącej. Dochodzi do atrofii kości (na skutek braku nacisku z powodu zmniejszenia siły oddziaływania siły ciężkości). Ćwiczenia w łóżku w niewielkim stopniu zmniejszają osteoporozę, której doświadcza 25% wśród osób unieruchomionych z powodu tylko samych urazów. Warunkuje to specyficzne postępowanie rehabilitacyjne z zakresu kinezyterapii, choćby z powodu konieczności odpowiedniego włączenia odcinka najbardziej zajętego urazem lub jego stałego funkcjonalnego wyłączenia z powodu rozwoju choroby, czyli postępowanie mające na celu stabilizację lub odciążenie odcinka (m.in. jako elementy prewencji upadków). Dotyczy to również czynności higienicznych i pielęgnacyjnych, za które w większości biorą odpowiedzialność opiekunowie (np. obracanie na bok, pozycja wysoka/półwysoka w łóżku). Kości (kręgi, stawy) stają się bardziej kruche i łamliwe. Według statystyk 50% kobiet i 20% mężczyzn po 50 r.ż. będzie miało złamanie z tytułu osteoporozy, które to złamania mogą być asymptomatyczne, ale zwiększać ryzyko kolejnych złamań, co w obrębie kręgosłupa – u osób chodzących – rzutować może poważnie na ich zdolność do samodzielnej egzystencji (ADL) a nawet zwiększać ryzyko zgonu. W miarę możliwości ćwiczenia powinny wykonywane być w pozycji stojącejz możliwym obciążeniem (dźwiganie ciężarów).

Obniżeniu ulega też próg tolerancji węglowodanów; na skutek unieruchomienia spada przyswajalność glukozy, co zwiększa jej stężenie w krążącej krwi (hiperglikemia); w konsekwencji braku aktywności ruchowej, a także często dotychczasowego stylu życia, zmniejszona podatność komórek na insulinę, powoduje zwiększone jej wydzielanie przez trzustkę (hiperinsulinemia). Trzustka w swej nadaktywności ma niejako "zadziałać na siłę", niszcząc z kolei swoją zdolność do regularnej pracy na wystarczającym w warunkach fizjologicznych poziomie. Warunkiem względnej równowagi w przebiegu nietolerancji glukozy, czy cukrzycy – jest sprawne działanie mechanizmu pobierania przez komórki mięśniowe glukozy z udziałem insuliny (glukoza jest ich głównym substratem energetycznym). Przewlekły charakter nietolerancji węglowodanów sprzyja powstawaniu i rozwoju miażdżycy(także mózgowej), oraz nadciśnienia tętniczego. Leczenie farmakologiczne kompensuje funkcje trzustki lub reguluje pobór glukozy z obiegu krwionośnego na poziomie komórkowym i zyskuje w połączeniu z ćwiczeniami wykonywanymi w łóżku- nawet podczas unieruchomienia. Ćwiczenia ruchowe poprawiają tolerancję glukozy i są czynnikiem rekomendowanym w wielu chorobach układu krążenia, pełniąc funkcje prewencyjne, kompensacyjne i lecznicze.

Można wykazać związek pomiędzy osłabieniem układu odpornościowego a powstawaniem odleżyn. Pełnione przez ten układ czynności są upośledzane w miarę jak osoba nie może opuścić łóżka sama, lub nawet z pomocą. Poddawanie skóry zabiegom higienicznym w obrębie łóżka dodatkowo osłabia możliwości obronne skóry przed bakteriami, mimo iż z drugiej strony stanowi ważny czynnik postępowania przeciwodleżynowego (wyróżniamy czynniki ryzyka: mechaniczne, chemiczne itp.). Konieczność zaspokajania potrzeb wydalania w łóżku z udziałem pomocniczych wyrobów medycznych (np. pieluchy) oraz postępująca zmiana parametrów termoregulacji, wydzielania i właściwości bakteriobójczych skóry, naraża osobę leżącą na dodatkowe choroby. Wpływ na poprawę funkcji układu odpornościowego można uzyskać np. za pomocą diety, jak i w dużej mierze dzięki pracy mięśni szkieletowych. W jamie ustnej spada z kolei poziom stężenia lizozymów w ślinie (substancja bakteriobójcza). Dodatkowej uwagi wymaga wtedy toaleta jamy ustnej, zwłaszcza, że przyjmowanie pokarmów drogą doustną powoduje przemieszczenie zawartości płynów ustrojowych do dalszej części układu pokarmowego, wpływając na procesy trawienne, wydalnicze oraz samopoczucie.

W zakresie układu oddechowego - mierzony podczas wysiłku w pozycji wyprostowanej, prawidłowy pułap tlenowy, po 2-3 tygodniach leżenia z powodu choroby, osiąga o 25-30% niższe wartości. Pułap tlenowy jest to zdolność do pochłanianiatlenu przez organizm, warunkujący wydolność fizyczną, szczególnie tlenową (aerobową), czyli taką, której w pierwszej kolejności doświadcza w działaniu nawet niewytrenowana osoba. Ten rodzaj wydolności jest kluczowy dla osób starszych. Z kolei maksymalny pobórtlenu podczas pozostawania pozycji leżącej nie wykazuje tak znaczących zmian (wahań). Można doświadczać wrażenia stabilności, nieodczuwania zmian, tolerancji – jednak utrudnieniu podlega osiąganie pionizacji i poruszania się (zależność pomiędzy wytrzymałością i siłą mięśniową jest dwustronna). Ćwiczenia w łóżku zwiększają zdolność do wysiłku, a samo pozostawanie w pozycji siedzącej w okresie unieruchomienia nie zapobiega zmniejszeniu się zdolności do wysiłku. Należy brać pod uwagę silną zależność między układem oddechowym i krążenia. Mięśnie oddechowe tak jak i inne, ulegają osłabieniu na skutek obniżonego poziomu czynnego używania. Kluczowe są wtedy ćwiczenia oddechowe.

Po 45 dniach ostrość widzenia zmniejsza się o 20% i ograniczeniu ulega pole widzenia (ostrość wzroku wykazuje spadek już po 5 dniach). Szczególnie uciążliwe może to być dla osób w rozwijającej się cukrzycy, osób mających deficyty sensoryczne i komunikacyjne (np. afazja), czy sprzyjać intensyfikacji zachowań agresywnych w chorobach otępiennych – zaburzeniu ulega ważny kanał informacyjny w kontakcie z otoczeniem: wzrok. Uwagi wymaga też komunikacja dźwiękowa z chorym, szczególnie na gruncie doświadczanych emocji. W ciągu pierwszego tygodnia obniżeniu ulega poziom słyszenia, choć wraca w sposób fizjologiczny do wyjściowych wartości w końcowym okresie tego czasu.

Ad.6. Aktywność ruchowa i fizyczna

W miarę upływu czasu u obłożnie chorego spada poziom koordynacji ruchu, utrzymywania równowagi i prowadzenia chodu. Wzrost aktywności powoduje szereg skutków: fizjologicznych, psychologicznych, wzrostu poczucia własnej skuteczności i samoopanowania, oraz poziomu wiary w siebie; pozwala także na odseparowanie się od negatywnych myśli. W organizmie na skutek wysiłku ruchowego uwalniają się endorfiny (tzw. "hormony szczęścia") i transmitery monoamiczne. Te ostatnie są transporterami: a) noradrenaliny- hormonu pobudzającego, uwydatniającego zapamiętywanie, koncentrację, powodującego wzrost ciśnienia tętniczego, uwolnienie glukozy, poprawę funkcji mięśni szkieletowych, wykazującego wpływ na spadek nietrzymania moczu – dzięki kontroli opróżniania pęcherza; oraz b) serotoniny- hormonu regulacji snu, temperatury ciała, ciśnienia krwi, apetytu; serotonina w pożądanym stężeniu odpowiada za spadek agresywności, zmęczenia, zwiększa tolerancję na ból i sprzyja ustępowaniu depresji. Przykładowo, najniższy poziom noradrenaliny występuje podczas snu – co przy apatii i "podsypianiu"w ciągu dnia, nasila deficyty z tym związane.

Istnieje szereg technik ruchowych i manualnych (a także fizykalnych) zwiększających możliwości uczestnictwa w życiu codziennym (ADL / IADL) i zmniejszających ból. W konsekwencji podjęcie aktywności fizycznej w możliwie użytkowym kierunku, jak chociażby spędzenie aktywnie dnia w domu na wózku inwalidzkim, może przyczynić się do odczuwalnej poprawy jakości życia. Zalecany czas aktywności fizycznej to 150-300 minut tygodniowo. Wskazuje to na celowość wprowadzania stosownego protokołu, właściwego, np. dla opieki długoterminowej, który będzie częścią szerszej strategii i opierać się będzie na fizjoterapii opartej na faktach (Evidence Based Physiotherapy – EBP). Uwzględnia się w tym celu standardy i ramy pracy, by powielać czynności oparte na aktach ruchowych (jeżeli się nie wykluczają wzajemnie). Ważne jest identyfikowanie ról i odpowiedzialności osób zaangażowanych w ten proces, oraz regularna ocena efektów. Kluczową bazą w rozwijaniu mobilności u osób leżących jest aktywność funkcjonalna,która w razie konieczności poprzedzona jest treningiem ruchowym (kontrolowaną aktywnością ruchową).

Niezależnie od początkowo odczuwanych sił i kompetencji do realizacji czynności wchodzących w zakres procesów: opieki, pielęgnowania, higieny, rehabilitacji i leczenia, prawa obowiązujące w nich łącznie nie ulegają zawieszeniu, mimo skutecznego rozwiązania w kolejności pierwszych, podstawowych problemów i pojawienia się okresu latencji (okresu od momentu zadziałania bodźca do chwili pojawienia się reakcji). Opiekun również podlega naturalnym prawom odnośnie własnego stanu zdrowia, gdyż wymaga ono stałej, zrównoważonej troski o własną osobę. Interakcja z osobą chorą przesuwa rozkład sił stosownie do istniejącej u podopiecznego niesamodzielności. Opiekun rodzinny w sposób nieformalny nabywa nowych kompetencji i umiejętności. Zaspakajanie potrzeb chorego w ramach codziennych czynności, odbywać może się z konieczności w obrębie łóżka, które w pewnym momencie stało się centrum środowiska przebywania osoby niesamodzielnej.

Świadomość pewnych rodzajów ryzyka i przekonanie co do realnych możliwości chorego, może stanowić efektywne i ważne wytyczne odnośnie czasu właściwej opieki, ilości godzin w których można zrealizować codzienne wyzwania, oraz liczby doglądań, koniecznych do prawidłowego nadzoru. Zapobieganie upadkom ma miejsce zarówno podczas udzielanej asysty czy wyręczania jak i pod nieobecność opiekuna. Choroby otępienne wzmagają ryzyko powstania uszkodzeń mechanicznych (urazowych). Rodzaj choroby, która jest głównym czynnikiem konieczności unieruchomienia, należy zazwyczaj w kategorii do danej dziedziny medycznej, będąc jednak częścią szerszej całości (holistycznej); dlatego nie należy zapominać o całościowym charakterze opieki. Poziom wykonywania określonych zadań nie powinien być zaburzany przez okoliczności sprzyjające pewnym negatywnym afektom. Wpływ wypoczynku na posiadający neurologiczne podstawy poziom empatii wydaje się kluczowy dla codziennego przebiegu opieki. Proces rehabilitacji wdrażany przez rodzinę jest naturalny w przypisanych mu tu granicach. Zapobieganie instytucjonalizacji stanowi główną siłę opieki świadczonej przez rodzinę.