Osoby doświadczające przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) są wtórnie narażone na problemy z oddawaniem stolca ze względu na niską tolerancję wysiłku, osłabienie przepony i mięśni, łóżkowo-fotelowy tryb życia a także na wiek w jakim zazwyczaj zaczynają odczuwać dolegliwość przewlekłej i napadowej duszności. Kluczową rolę dla procesu defekacji odgrywa przepona. Rehabilitacja przepony może pomóc zarówno w oddychaniu jak i skutecznym wypróżnianiu. Poniżej przedstawiono zarys funkcjonowania układów: oddechowego, pokarmowego i związanej z obydwoma – przepony. Całość dotyczy opieki i rehabilitacji w przebiegu POChP z towarzyszącymi zaparciami.

 

Nota:

Niniejszy artykuł ma za zadanie podniesienie świadomości społecznej w temacie zdrowia poprzez edukację społeczną / zdrowotną i nie jest poradą medyczną czy rekomendacją w myśl rozumienia przepisów prawa. Stan zdrowia i możliwe działania terapeutyczne / profilaktyczne należy konsultować z pracownikiem ochrony zdrowia w danym zakresie jego kompetencji.

 

SPIS TREŚCI:

 

1. TRUDNOŚCI W ODDYCHANIU – CHARAKTERYSTYKA

2. WYPRÓŻNIANIE – DEFEKACJA

3. POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE

4. CODZIENNOŚĆ OPIEKUŃCZA

 

TRUDNOŚCI W ODDYCHANIU – CHARAKTERYSTYKA

 

W przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc możemy wyróżnić kilka aspektów kluczowych dla defekacji. Po pierwsze zdolność do odpowiedniego napinania mięśni brzucha wpływa istotnie na możliwość wypróżnienia. Tłocznia brzuszna (mięśniowa) wywiera siłowy wpływ na jelita i pozwala na efektywniejsze i kontrolowane wydalenie stolca. Niestety przepona, która jest w znacznej części odpowiedzialna za wzmożenie ciśnienia w jamie brzusznej, jest osłabiona.

 

Cechy demograficzne osób chorych na POChP wskazują też na ich starszy wiek. Często są to osoby mało o ile w ogóle mobilne. Fotelowo-łózkowy tryb życia działa osłabiająco na mięśnie, nie obliguje do, zresztą słabo tolerowanego, wysiłku, oraz pogłębia z czasem parametry oddechowe (czyli sprzyja duszności).

 

Osoby doświadczające choroby są nierzadko osobami leżącymi w znacznej lub całkowitej zależności od opiekuna. Brak stymulowania jelit poprzez pozycję pionową, codzienny ruch czy ćwiczenia znosi ich naturalne, jelitowe rytmy okołodobowe. Celem pracy jelit jest między innymi uformowanie, przepchanie i wydalenie masy kałowej. Czynność defekacji może być przy tym najtrudniejsza, bolesna, sprawiająca sporo wysiłku i powodująca objawy psychologiczne.

 

Główna cecha charakterystyczna zmian morfologicznych dla POChP – rozedma płuc, upośledza funkcję przepony. Ta ustawia się nisko względem anatomicznej pozycji i traci swoje cechy, którymi wpływa na jamę brzuszną i jamę piersiową. Z pomocą przychodzą dodatkowe mięśnie oddechowe (przepona jest głównym wdechowym mięśniem). Ze względu na zmiany spowodowane wiekiem zmienia się mechanika pracy układu oddechowego i bezpośrednio mu podległej części mięśniowo-kostnej (klatki piersiowej). Towarzyszące niedożywienie osłabia przeponę i wpływa na niezdolność do hipertrofii mięśniowej (czyli budowania struktur tkankowych mięśni w odpowiedzi na czynny wysiłek ruchowy).

 

Niedożywienie, szczególnie u osób starszych, stopniowo sprawia, że dochodzi do kanibalizmu własnych mięśni organizmu dla zawartych w nich białek. Zdolność do czynnego i efektywnego dostarczania tlenu do płuc zmniejsza się. Zmniejsza się także zdolność do dostarczania tlenu do krwioobiegu ze względu na zmniejszoną pojemność wymiany gazowej w płucach (rozedma). Przepona na skutek niedożywienia traci swój prymalny status "mniej męczliwej" w porównaniu do mięśni dodatkowych (pełniących głównie funkcje ruchowe w obrębie układu kostno-stawowego).

 

Regularnie zaostrzający się, przewlekły stan zapalny oskrzeli (i większych odcinków dróg oddechowych) powoduje obturację i trudność w przepływie gazów przez zmniejszone światło dróg oddechowych. Sytuację u osób leżących pogorszyć może nadmierna kifoza odcinka piersiowego (przygarbienie), sztywność stawowa w obrębie kręgosłupa, żeber i mostka. Pogłębiamy tą wadę siedząc w łóżku z zestawem poduszek pod plecami, gdzie dochodzi do tyłopochylenia miednicy (tzw. slump). Ma to miejsce samoistnie gdy pacjent nam "zjeżdża". Miednica nie znajduje się wtedy centralnie w miejscu łamania ustawionego na pozycję półwysoką łóżka. Z kolei w pozycji półwysokiej poprawia się oddychanie odciążając przeponę (pod warunkiem, że nie ma miejsce "slump"). Umożliwia też użycie rąk (czyli włączenia mięśni oddechowych) i sprzyja pracy wykonywanej przez przeponę na rzecz jelit.

 

U pacjentów z przerostem wątroby (hepatomegalia), przepona ma utrudnioną pracę, gdyż powiększona wątroba stanowi dla niej opór. Również obecność guza nowotworowego może przeszkadzać w prawidłowym funkcjonowaniu przestrzennym przepony (mięsień ten przemieszcza się przy wdechu prąc na jamę brzuszną; przy wydechu cofa się do klatki piersiowej; wydech po dużej części jest samoczynny, ale u osób zdrowych).

 

Częstymi chorobami towarzyszącymi przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc są: cukrzyca, nowotwory (rak płuca), choroby krążeniowo-oddechowe, lęk, depresja. Wszystko to nasila poczucie duszności i zwiększa ilość okoliczności w jakich do niej dochodzi. Wskazane jest zmienianie pozycji chorego do leżenia na boku (lewym na zmianę z prawym) nawet w nocy. Tolerancję oddechową należy wyczuć przy stosowaniu szeregu pozycji ułożeniowych. Pacjent może mieć określoną zdolność znoszenia pozostawania w pewnych pozycjach i mieć preferowane sekwencje utrzymujące prawidłową wentylację i tym samym poczucie dotlenienia. Sekwencje te najpewniej będą się zmieniać z biegiem czasu, wyczerpując zasób kompensacji. Dodatkowo może zmniejszać się poziom mobilności. W danym położeniu częściej pojawić może się ból. Wdrożona strategia przeciwodleżynowa lub właściwe leczenie odleżyn będzie szło w parze z tolerancją ułożeniową.

 

Część pacjentów ma włączone leczenie opioidami poprawiającymi funkcje oddechowe. Nieokreślone jest przy tym ryzyko depresji oddechowej, co należy skonsultować z lekarzem, pielęgniarką i fizjoterapeutą.

 

Parametry oddechowe, które ulegają pogorszeniu (towarzyszą POChP):

• FEV1 – poniżej 30% wartości należnej; jest to zdolność do wydechu określonej ilości powietrza w ciągu pierwszej sekundy, przy intencjonalnie nasilonych wydechu, np. kaszel

• FVC – całkowita ilość wydychanego powietrza przy gwałtownym wydechu (po głębokim wdechu)

• FRC - zmniejsza się nawet o 1 litr; dotyczny ilości powietrza, która zostaje w płucach przy każdym oddechu (wymianie gazowej)

 

FRC uwidacznia się gdy zaczyna dominować pozycja leżenia tyłem. W porównaniu do pozycji stojącej w pozycji leżącej zmianie tej podlegają parametry pojemności płuc czynnościowo zalegającej:

 

• RV – pojemność, która zostaje zawsze

• ERV – pojemność wydalana przy maksymalnym wydechu

 

Oznacza to więcej pracy oddechowej w pozycji leżącej, utrudnionej m.in. przez nacisk na przeponę ze strony brzucha (zmniejszanie się czynnościowej pojemności płuc) oraz zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej na skutek napływu krwi do klatki piersiowej (wyrównania hydrostatycznego płynów na skutek leżenia oraz zmian w parametrach krwi krążącej i jej hormonalnej regulacji – patrz: Poradnik Opieki, "Fizjologiczne następstwa unieruchomienia"). O 40% wzrasta zużycie energii na oddech w leżeniu niż na siedząco. Towarzyszyć może temu lewokomorowa niewydolność serca.

 

Pacjenci poprawiają wentylację płuc poprzez oparcie rąk lub łokci o kolana lub krzesło (w pozycji siedzącej lub stojącej) oraz poprzez podłożenie wałków pod łokcie, podłożeniu pod stopy 2-3 zwiniętych kocy między stopami o dolnym oparciem łóżka, czyli przyjęcia zmodyfikowanej pozycji Fowlera (w leżeniu w łóżku ortopedycznym).

 

Do oceny funkcjonowania układu oddechowego służy w POChP skala BODE.

 

Polega ona określeniu wskaźnika BMI (ile pacjent waży i ile ma wzrostu); oporu ze strony oskrzeli w dostarczaniu tlenu do płuc; ocenie bezdechu (na skutek rozedmy i pracy niewydolnych mięśni oddechowych); a także zdolności do ćwiczeń (wysiłku).

 

Pacjent powinien utrzymywać / trenować tzw. tor brzuszny oddychania, uczyć się górno- i dolnożebrowego toru oddychania, podjąć rehabilitacyjne leczenie kręgosłupa (którego dysfunkcja może utrudniać oddychanie), unikać stresu, nauczyć się relaksować by wyrównać oddech, a także mieć wypracowane postępowanie na wypadek duszności napadowej.

 

WYPRÓŻNIANIE - DEFEKACJA

 

 

Połowa przypadków problemów żołądkowo-jelitowych dotyczy zespołu jelita drażliwego. U dwóch osób na trzy dotknięte problemami jelita drażliwego, do wypróżniania dochodzi z towarzyszącymi, fizycznymi zmianami stolca i zmianą rytmu wypróżnień. Defekacja powoduje wtedy zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości. U tych osób mogą wystąpić: zaparcia, biegunka, lub jedno i drugie naprzemiennie. Po dużej części są to zjawiska psychogenne, gdzie dieta może pomóc jedynie w pojedynczych przypadkach. Zespół jelita drażliwego diagnozuje się jeżeli dolegliwości brzuszne występowały łącznie przez 12 tygodni w ciągu ostatniego roku.

 

W interesującym nas parciu mięśniami brzucha i przeponą dochodzi do zamknięcia głośni (wstrzymania powietrza na bezdechu). Jest to zjawisko naturalne ale i prowokowane w medycynie w określonych celach, m.in. diagnostycznych. Może to być zachowanie ryzykowne ze względu na nagły wzrost ciśnienia tętniczego, co może osłabiać chorego podczas aktu defekacji. Istotna jest zatem asysta.

 

W jelicie grubym występują ruchy robaczkowe. Jednak pozycja pozioma i nieprawidłowego z punku widzenia fizjologii siedzenia osłabia te niezależne od woli ruchy. Jelito grube posiada też cykl ruchów jelitowych globalnych, mających miejsce kilkakrotnie w ciągu dobry i zadanie przepchania mas kałowych w kierunku odbytnicy. Praca przepony, także wzmożona poprzez ćwiczenia, stymuluje okrężnicę do efektywnego wysiłku. Dochodzi do coraz większej absorbcji wody z kału w miarę przesuwania się treści wzdłuż jelita. Absorbcja ma miejsce na danym przekroju odcinka. Brak przepychania kału i brak jego oddawania powoduje tzw. kamienie kałowe. Pojawiają się dolegliwości bólowe a masy kałowe są trudne do wydalenia.

 

Defekacja ma związek z emocjami, takimi jak odprężenie, radość, strach lub z zespołami stresu i depresji.

 

Zaparcia dotyczą 20-30% osób po 60 roku życia. Hamowanie bodźca defekacyjnego jest niewłaściwe. Gdy pojawia się parcie powinniśmy odwiedzić toaletę. Przy braku sukcesu w toalecie powinniśmy utrzymać regularne wizyty w toalecie wraz z sygnałem ze strony trzewi. Zwieracz wewnętrzny odbytu (końcowy odcinek przewodu pokarmowego) rozluźnia się autonomicznie (niezależnie od woli). By utrzymał swą zdolność do pracy (rozluźniania) musimy znaleźć się w toalecie i próbować zrobić przysłowiową kupę. Natomiast zwieracz zewnętrzny odbytu zależny jest od naszej woli. Stanowi mechanizm kontroli powiązany z z oceną otoczenia (czyli miejsca, sytuacji w których się znajdujemy jako odpowiednimi). Opiekun powinien więc wykazać się spokojem, opanowaniem, nienagleniem a podopieczny powinien mieć okazję do próby wypróżnienia się na toalecie i zachowania nawyków fizjologicznych.

 

Nieodpowiednia, za niska ilość przyjmowanych płynów i dieta ubogoresztkowa obniżają zdolność do regularnej i skutecznej defekacji. Dochodzić także może do tego na skutek leczenia opioidami, co często ma miejsce w leczeniu paliatywnym. Dodatkowym czynnikiem niepowodzenia jest stan odżywienia, czyli niedożywienie i spadek beztłuszczowej masy ciała.

 

Pewnym sposobem na sukces może być regularne wypijanie szklanki ciepłej wody przed śniadaniem, by pobudzić odruch żołądkowo-jelitowy. Woda stanowi dobry materiał na pobudzenie układu pokarmowego. Po przyjętym posiłku (masa stała) organizm wysyła sygnał do jelit celem pobudzenia ich pracy. Jeżeli pacjent wcześniej uraczy się szklanką ciepłej wody, to łatwiej jest uzyskać kolejny, silniejszy odruch na skutek przyjęcia pokarmu stałego.

 

Picie wody można również stosować poposiłkowo celem stymulacji przewodu pokarmowego. Należy podać ją pół godziny po posiłku celem pobudzenia pracy jelit, ale jak najmniej w trakcie spożywania posiłku i tuż po, gdyż następuje wtedy rozcieńczenie soku żołądkowego, co utrudnia trawienie na poziomie żołądka właśnie co spożytego posiłku. W ciągu doby podajemy płyny w ogólnym rozrachunku 40ml na 1kg masy ciała. Błonnik jest skuteczny (i bezpieczny) jeżeli mamy do czynienia w dysfunkcją pasażową jelit. Środki przeczyszczające należy stosować nie za często, gdyż mogą powodować zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim, biegunki, utratę zdolności do samodzielnego wypróżniania (czyli nie dłużej niż 2 tygodnie stosowania). Uniknie się wtedy wtórnego niedożywienia (mimo podawania pokarmów).

 

Zaburzone czucie pragnienia u osób starszych sprzyja dehydracji (odwodnieniu). Samodzielne i nieudolne stosowanie farmakologii i fakt niedożywienia (sposobu i częstości przyjmowania posiłku) mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia na nawet życia. Dehydracja wpływa też na obniżenie zdolności poznawczych i czynnościowo pogłębia demencję.

 

Stosowanie farmakoterapii powinno uwzględniać zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza u seniorów, a także stan nerek i serca (ścisłe monitorowanie). Przy zaburzeniach czynnościowych defekacji stosuje się wspomniany wyżej trening defekacyjny, nie farmakoterapię.

 

Przy wypróżnianiu w pozycji siedzącej ważne jest by przewietrzyć uprzednio pomieszczenie ale zarazem utrzymać w nim ciepłą temperaturę.

 

U chorych co czwarta defekacja stanowi problem. Następuje uczucie niepełnego wypróżnienia, odczucie nasilonego parcia, obecność twardych stolców, uczucie oporu. Ważna jest wtedy reakcja opiekuna. Powinien utrzymać nawyk u podopiecznego, nie oceniać, nie zrażać, nie denerwować się wysiłkiem opiekuńczym jaki podjął by uskutecznić daną próbę.

 

Należy wiedzieć, że przewlekłe nadmierne parcie może doprowadzić nawet do wypadnięcia odbytnicy. Należy uważać i wyczuć zmienioną anatomię odbytu jeśli mają miejsce zabiegi higieniczne lub pacjent coś zgłasza. Wypadnięty choćby częściowo odbyt u osób leżących, to ryzyko zranienia i powstania odleżyn a poza tym uczucie bólu i dyskomfortu.

 

Jednym ze sposobów pomocy przy defekacji jest wspomaganie ręczne (palcem). Często w początkowych fazach problemów z wypróżnianiem pacjenci stosują ten sposób sami. Należy uzyskać taką informację od podopiecznego. Z czasem sposób ten przestaje być skuteczny. Odruch nie pojawia się na skutek drażnienia odbytu. Nawet przy wypróżnianiu rzadszym niż 3 razy w tygodniu nie powinno się lekceważyć fizjologicznych sposobów oraz okoliczności do wypróżnienia (najlepiej w pozycji siedzącej na toalecie / krześle sanitarnym).

 

Pacjent może źle tolerować leczenie zatwardzeń a przy większych wypróżnieniach może odczuwać coraz większą (narastającą) potrzebę parcia.

 

Przy wypróżnianiu powinno się raczej unikać wstrzymywania oddechu a zamiast niego stosować oddech relaksacyjny, który można wyćwiczyć. Jeżeli pacjent jest zależny transferowo od opiekuna, to do defekacji wskazane jest krzesełko sanitarne z oparciem. Można na nim przewieźć chorego do toalety lub sprawę załatwić w pokoju, jeżeli sprawia to większy komfort lub jakąś rolę odgrywa czas.

 

Natomiast należy unikać pozycji "slump", czyli takiej w której miednica jest w tyłopochyleniu. Można "zawinąć" nogi za nóżkę krzesełka celem stabilizacji. Zwiększa to ciśnienie w jamie brzusznej i pracę przepony podczas aktywnego parcia. Dodatkowo można oprzeć ręce o dostępne przedmioty wraz z zachowaniem pod tym kątem bezpieczeństwa. Takie ustabilizowanie obręczy barkowej pozwala zwiększyć siłę pracy tłoczni brzusznej. Włączanie kończyn górnych do pracy z przeponą można przeprowadzić na zasadzie interwału; czyli przy jednym parciu korzystać z aktywnego oparcia rąk (napór) a w następnym odpuszczać. Poprawia to łącznie siłę pracy przepony przy każdej z tych dwóch konfiguracji (użycie kończyn górnych). Między oparcie krzesełka a plecy można włożyć wałek, szczególnie przy pogłębionej kifozie jak w chorobie Parkinsona (przygarbienie).

 

POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE

 

Anatomicznymi strukturami leżącymi u podstaw zaparć są śródmięśniowe spoty Auerbacha i komórki Cajala. Ich dysfunkcja lub niedostateczna ilość powoduje brak fal (skurczów) propagacyjnych w obrębie jelit. Powstałe na tym podłożu zaburzenia obejmują brak aktywności jelit po posiłku i o poranku. Do tego dochodzi wtórne zaburzenie pasażu (przepychania treści) na skutek systematycznego braku defekacji. Z punktu widzenia fizjoterapii i rehabilitacji zaleca się poranną, kontrolowaną aktywność ruchową. Z dietetycznego punktu widzenia zaleca się kawę i spożycie śniadania w pierwszej godzinie po wstaniu. Nietrudno sobie wyobrazić jaką rolę ma do odegrania w tym względzie opiekun. Szybkie i sprawne postawienie seniora do pionu, przypilnowanie zaleconych przez fizjoterapeutę ćwiczeń i przygotowanie, podanie i pomoc w spożyciu śniadania przez podopiecznego.

 

Jeżeli pacjent zgłasza potrzebę wypróżnienia, sadzamy go lub pomagamy dostać się do toalety. Ważne, że jeżeli jest taka możliwość, to stosujemy podnóżek pod nogi celem uzyskania najbardziej fizjologicznej pozycji dla odbytnicy i warunków dla odbytu do właściwej pracy. Koordynacyjna funkcja mięśnia łonowo-odbytniczego zostaje wtedy zoptymalizowana. W stanie spoczynku jest on napięty i utrzymuje ostry kąt odbytowo-odbytniczy obejmując od tyłu odbytnicę. W warunkach fizjologicznych stanowi mechaniczną barierę do niepomyślnego gubienia stolca. Mięsień ten powinien się rozluźnić po postawieniu nóg na podnóżek.

 

Zaburzenia czucia odbytnicy mają miejsce przy dyssynergistycznym zaburzeniu wypróżniania. Polega to na wolincjonalnym parciu na stolec, ale źle skoordynowanym mięśniowo. Wtedy osoby o odpowiednich kwalifikacjach i kompetencjach stosują tzw. trening defekacyjny. Podejmuje się pracę nad siłą propulsywną, czyli relacją napięciową mięśni dna miednicy do przepony i mięśni brzucha. Pracuje się też nad relaksacją tych obszarów ciała. Nie jest pożądane przy tym zbyt duże ciśnienie w samej odbytnicy. Celem jest uzyskanie odpowiedniego ciśnienia wewnątrzbrzusznego poprzez rekrutację struktur mięśniowych w odpowiedniej kolejności i o odpowiedniego zrównoważonej sile. Bardzo wskazanym do wypracowania jest relaksacyjny tryb oddawania stolca. Jeżeli oddanie stolca przychodzi dzięki technikom relaksacyjnym lżej i bardziej naturalnie, to pacjent i opiekun są na dobrej drodze. Stosowanie basenu lub załatwianie się w pieluchę może zaburzyć cały ten proces. Z drugiej strony należy unikać wstrzymywania wypróżnienia. Kluczową rolę co do time'ingu odgrywa opiekun. Musi zdążyć wraz z podopiecznym. Zadanie nie jest łatwe a pogorszenie codziennej funkcjonalności pacjenta podwyższa poprzeczkę. Niestety POChP jest chorobą stale wpływającą na mobilność i tolerancję wysiłkową pacjenta. Obniżone wartości tolerancji wysiłkowej możemy obserwować przy przemieszczaniu się z pokoju do łazienki. Problemem mogą też pionizacje. Pamiętajmy, że liczy się bezpieczeństwo.

 

Optymalnym rozwiązaniem jest krzesełko sanitarne na które możemy przetransferować pacjenta. Część z nich ma możliwość dołączenia pojemnika na ekstrementy.

 

Pozycja leżąca jest najmniej korzystna dla mechaniki wypróżniania. Należy też leczyć hemoroidy jeżeli występują u pacjenta. Poprawi się wtedy komfort leżenia i siedzenia oraz odblokuje światło odbytu dla wydalanej masy kałowej.

 

Ważne są techniki relaksacyjne stosowane w wolnej chwili. Pacjenci z POChP skorzystają przy tym w zakresie oddychania i wypróżniania. Odpowiedni trening oddechowy wpływa na ustawienie i zdolność przepony do pracy zgodnej z wolą pacjenta oraz na parametry siłowe i koordynacyjne tej pracy. Jeżeli opiekun ma uprawnienia do wykonywania masaży lub chorego odwiedza fizjoterapeuta mogą oni zastosować przed wstaniem z łóżka 10 minutowy masaż okrężnicy zgodny z przebiegiem anatomicznym tej struktury.

 

Ćwiczenia ruchowe, rehabilitacyjne (kinezyterapia) w pozycji pionowej – odciążają przeponę. Zostaje wtedy zniesione stałe parcie zawartości jamy brzusznej. Ćwiczenia te pozwalają na izolowane pozycje oraz na rozciąganie mięśnia sercowego, które ma miejsce przy obniżaniu się przepony (wdech) i które poprawia parametry pracy przedsionków i komór. Ćwiczenia wykonuje się do lekkiego zmęczenia, ale bez większej rekrutacji mięśni (zależnie od stopnia zaawansowania POChP). Odpoczynek przyjmuje formę opierania się plecami o ścianę, co redukuje funkcję posturalną mięśni brzucha i uwalnia przeponę. Poddając pacjenta wysiłkowi ruchowemu należy dążyć do lekkiej duszności, która jest terapeutyczna pod warunkiem odpoczynku w oparciu plecami o ścianę (lub w podobny co do zasady sposób). Szybkie wdechy zmęczeniowe bez relaksacji nie mają znaczenia terapeutycznego. Poddają układ oddechowy pacjenta niekorzystnym procesom mechaniki oddychania wtórnie pogłębiając trudności na przyszłość. Pacjent może także oprzeć się o krzesło i ustabilizować o jakiś przedmiot kończyny górne by się zrelaksować.

 

U pacjentów leżących pomocne może okazać się obrócenie na bok, szczególnie na prawy. Według badań naukowych ma miejsce wtedy lepsze dotlenienie niż w leżeniu na plecach, jednak w warunkach stabilnego oddychania. Terapeutyczność przebywania pewną część doby na boku nie powinna być z góry traktowana jako sposób na "łapanie" oddechu w stanach nagłych, jeżeli pacjentowi utrudnia to wręcz oddychanie.

 

Niektórzy pacjenci ze względu na stopień zaawansowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i chorób współistniejących są na etapie ćwiczenia lub przebywania po ćwiczeniach w łóżku w pozycji leżącej lub siedzącej. Opiekun powinien jak najszybciej i dokładniej poznać wzorce oddechowe, ułożeniowe i wysiłkowe gdy podejmuje nowe zlecenie u pacjenta z POChP. Pionizując pacjenta należy dać mu chwilę na odpoczynek z nogami spuszczonymi (ortopnea, hipotensja ortostatyczna).

 

Celem fizjoterapii jest by pacjent był jak najbardziej sprawny i by z jak najmniejszą pomocą sam przemieszczał się do toalety. Związane jest z tym zniesienie presji dotyczącej przebywania na sedesie.

 

W przypadku chorób oddechowych przewlekłych u osób dorosłych fizjoterapia podwyższa przeżywalność o 35% i obniża rehospitalizację o 12%. Z braku rehabilitacji 75% pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób oddechowych przestało być samodzielnych. Należy więc wdrażać rehabilitację jak najszybciej. Nieodzowne są w tym względzie ćwiczenia ruchowe. Należy pacjenta pionizować by utrzymać funkcję przepychania przepony względem zstępnicy (odcinka jelita grubego). Należy pamiętać, że w znacznym stopniu zaparcia biorą się z nieczynności. Pomocny dla wypróżniania jest również wspomniany już masaż.

 

Przepona może być wtórnie ograniczona w ruchu ze względu na zalegający materiał kałowy (zatwardzenie) i obecność gazów w jelitach. Mają wtedy miejsce bóle i oszczędność oddechowa (spadek pracy przepony). Zmęczenie przepony u osób z POChp może być obwodowe (gdy dotyczy połączenia nerwowo-mięśniowego, tzw. płytka motoryczna) lub centralne (mózg, rdzeń kręgowy – sterowanie z neuronu ruchowego). Przemęczona przepona regeneruje się 24 godziny w trybie odpoczynku. Opiekun nie powinien wtedy wymagać za wiele od podopiecznego i nie obciążać go ruchowo.

 

Gdy przepona pracuje zwiększa się w niej przepływ krwi (perfuzja). Posiada ona dużo włókien mięśniowych odpornych na zmęczenie i jest mięśniem dominacyjnie wdechowym. Ma też funkcje stabilizacyjne dla postawy ciała podczas ruchu i w bezruchu w pozycjach pionowych. W leżeniu przepona jest bardziej naciągnięta, przez co ma lepszą pozycję wyjściową do pracy. Jednak parcie oddolne ze strony jelit w leżeniu przy chorobach płucnych prowadzi do zmniejszonej tolerancji pozycji pionowych po ich przyjęciu a także znosi korzystne biomechaniczne rozciągnięcie spoczynkowe. Należy zachować ostrożność i stopniować pionizację.

 

Sama wydechowa praca mięśni brzucha (schowania, wklęśnięcia) nie musi przyspieszać wydechu (jego kompletności i stopnia wymiany gazowej). Oddychanie przez usta, szczególnie przy nasilonym wydychaniu, może zapobiec zapaści oddechowej i stabilizować struktury wewnętrzne płuc. Jednak oddychanie przez usta powoduje też większe zmęczenie. Jako takie może być pomocne w stanach ostrych, choć nie pomaga w zwiększeniu wymiany gazowej (prawdopodobnie ze względu na problemy serca – wyrzutowa pojemność serca).

 

Rozdęcie płuc (hiperinflacja) obniża spoczynkowe ustawienie przepony, czyniąc ją paradoksalnie mięśniem wydechowym. Pociąga wtedy za sobą klatkę piersiową (zapadanie). Gdy przepona jest osłabiona na skutek porażenia, to kolejną okolicznością jest wciąganie przepony przez pracujące płuca. Ma to miejsce przy zwiększonym wdechu i pracy klatki piersiowej, która jest wtedy dominująca. Brzuch się zapada przy wdechu a palpacyjnie można stwierdzić jednoczesny brak napięcia mięśni brzucha, co naturalnie miało by miejsce przy ich skurczu (zgodnie z mechaniką nasilanego przez brzuch wydechu).

 

Oznakami osłabienia mięśni wdechowych są: wspomniane wyżej zapadnięcie brzucha przy wydechu (bez napięcia mięśni), krótkie i szybkie wdechy, oraz (rzadziej) oddychanie naprzemiennie torem piersiowym i brzusznym (przeponowym). Naprzemienne oddychanie torami ma za zadanie danie mięśniom czas na odpoczynek

 

Trening fizjoterapeutyczny wskazuje na konieczność pracy z kręgosłupem w połączeniu z przeponą i cylindrem brzusznym (mięśniami okalającymi jamę brzuszną). Cele jest przywrócenie właściwych ustawień mięśniowych i zdolności czynnościowej dla pracy tłoczni brzusznej.

 

Pacjenci boją się aktywności fizycznej ze względu na strach przed dusznością. Jest to błędne koło, gdyż duszności wtedy nasilają się a chorzy gorzej radzą sobie z zaleceniami. Na skutek tego częściej dochodzi do hospitalizacji. Pomocne i często wskazane w POChP jest domowe leczenie tlenem. Statystycznie w ciągu 5-6 lat od pierwszego zaostrzenia choroby pacjenci są leczeni szpitalnie (ryzyko zgonu wzrasta wtedy nawet do 40 po wypisaniu do domu).

 

Czynnikami towarzyszącymi przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc są:

 

• sztywność klatki piersiowej

• spadek siły mięśni

• spadek objętości oddechowej

• wzrost objętości zalegającego powietrza

• ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe

• zwiększenie przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej

• zwapnienia stawowe

• pogłębiona kifoza piersiowa

• osteoporoza

• wzrost użycia antybiotyków

• zmiana sposobu i drogi odżywiania

 

W skrajnych przypadkach dochodzi do chirurgicznego leczenia poprzez wycięcie płuca celem powrotu przepony do zaokrąglonego, najbardziej sprzyjającego czynnościowo ustawienia przepony. Kwalifikacja do zabiegu zawiera się w ocenie i działaniach opieki paliatywnej.

 

CODZIENNOŚĆ OPIEKUŃCZA

 

 

Opiekun zobowiązany jest do prowadzenia dzienniczka ilości przyjmowanych płynów, posiłków oraz ilości, częstości, pór oddawania kału i jego jakości (oraz prób nieudanych). Służy to skuteczności oceny lekarza, pielęgniarki i fizjoterapeuty pod kątem stosowanego leczenia.

 

Przy wspomnianej już wyżej hepatomegalii (przeroście wątroby) może wystąpić problem z obracaniem na boki, szczególnie na prawy. Pacjent będzie wtedy ograniczony w możliwych do przyjęcia pozycjach i wtórnie unieruchomiony.

 

Cały czas należy przeciwdziałać upadkom i urazom. Złamanie żeber może upośledzać funkcję przepony. Nawet obicia w obrębie kręgosłupa i żeber będą utrudniać funkcjonowanie, gdyż pojawi się bolesność na skutek mechaniki oddechu a sam oddech może zostać spłycony i przyspieszony.

 

Na uwagę zasługuje męczliwość podczas codziennych czynności (ADL). Opiekun zmuszony będzie do coraz szerszego planowania porządku dnia i wywiązywania się z koniecznych dla pomyślnego przebiegu dnia zadań.

 

Dodatkowo przy POChP pojawić może się bezsenność. Wiele zależy wtedy od potrzeb i charakterów. Na dłuższą metę nocne wstawanie czuwanie będzie ciężkim kawałkiem chleba.

 

Obrzęk kończyn dolnych wpłynie na zdolność do przemieszczania się chorego a nawet transferów. Powstaje na skutek upośledzenia krążenia i wtórnie pogłębia deficyty w tym względzie.

 

Pacjent może okazać się apatyczny w odniesieniu do swojego położenia i przejawiać lęki. Lista życzeń i zadań jakie mogą się dla opiekuna pojawić przy zachowanym stanie świadomości chorego jest kwestią wyobrażenia sobie najdziwniejszych rzeczy, choć niestety jednoczesnej praktyki. Ważne okazać się mogą wtedy sposoby i metody wykonania czegoś, kolejność i regularność lub nagłe i zadziwiające opiekuna pomysły dyktowane przez wylęknionego chorego. Należy brać pod uwagę konsultację psychologiczną lub nawet psychiatryczną jeżeli sposób funkcjonowania pacjenta bardzo utrudnia racjonalny przebieg opieki (wydolność opiekuńcza, Zespół stresu opiekuna (artykuł), skutki stresu, bezsenność, wypalenie emocjonalne). Jest to ważne, bo wpływa na jakość opieki a ta decyduje o przebiegu choroby.

 

Należy przez cały czas prowadzić profilaktykę przeciwodleżynową i zapalenia płuc oraz regularnie dbać o higienę w kompleksowy sposób (łącznie z prysznicem). Nie należy forsować i stresować chorego podczas rozmowy. Może to powodować duszność.

 

Spadek mobilności będzie w sposób kluczowy determinował obciążenie opiekuna pracą. Ważne będzie prawidłowe karmienie z zachowaną dietą. Obowiązkiem będzie też dbanie o obsługę inhalatora lub podajnika tlenowego. Pojawić się może konieczność odsysania wydzieliny z górnych dróg oddechowych. W praktyce rodziny i opiekunowie wykonują tą czynność a przysposabia do niej pielęgniarka. Codziennością okazać może się walka z bólem. Pamiętać należy o nawadnianiu i monitorowaniu stan świadomości. Wyzwaniem będzie szukanie korzystnych pozycji oddechowych.

Fizjoterapeuta zleci ćwiczenia oddechowe i inne. Należy je stosować jeżeli stan pacjenta na to pozwala i niezwłocznie zgłaszać zmiany w tym względzie.

 

Całość postępowania składa się rutynę leczniczą mającą zastosowanie w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i towarzyszących temu dolegliwości oraz okoliczności towarzyszących, jak choćby zaparcia.