Zmiana pieluchy u osoby leżącej to mało popularny temat poza wąskimi grupami wsparcia. A przecież porażka na tym gruncie połączona z wypaleniem, popycha rodziny do umieszczenia podopiecznego pod całodobową, stacjonarną opieką instytucji. Kontakt fizyczny przy zmianie pieluchy traktuje się jako trudny element relacji z podopiecznym, ale głos wołania o pomoc pojawia się w momencie przeciążenia emocjonalnego i zaburzeń psychicznych u opiekuna. Perspektywa opiekunów obejmująca konieczność zapanowania nad porządkiem i higieną, zmianą pieluch o różnych porach doby u osób w różnym stopniu współpracujących, jak i zapanowania nad wysokim poziomem dezorganizacji i chaosu u chorych cierpiących przede wszystkim na demencję, to jednak naglący i bardzo ludzki wymiar egzystencji – niepopularny, ale bardzo kluczowy na każdym stopniu drabiny społecznej. Wymagania jakie stawia higieniczna niesamodzielność członka rodziny, przerastają prędzej czy później każdego zdeterminowanego i chętnego początkowo do pracy opiekuna. Zasadnicze pytanie brzmi – czy początkowy plan opieki uda doprowadzić się do końca, gdy sercem domu staje się pralnia a w brudowniku w spojrzeniu przez łzy szuka się drogi powrotnej z tej sytuacji? W czym może pomóc ponowne planowanie opieki? Jakie są sposoby na higieniczne trudności w opiece związane w pieluchami – ich przeciekaniem i brudzeniem?

 

Nota:

 

Niniejszy artykuł ma za zadanie podniesienie świadomości społecznej w temacie zdrowia poprzez edukację społeczną / zdrowotną i nie jest poradą medyczną czy rekomendacją w myśl rozumienia przepisów prawa. Stan zdrowia i możliwe działania terapeutyczne / profilaktyczne należy konsultować z pracownikiem ochrony zdrowia w danym zakresie jego kompetencji.

 

Spis treści:

 

 

Wprowadzenie

 

Magazynowanie zużytych pieluch, stan mebli materiałowych i pościeli, ubrań, konieczność sprzątania, prania, dezynfekowania wspólnych powierzchni użytkowych, ciągłego dobierania diety i leków, fizyczny komponent „obsługi” pieluchy jak np. obracanie, zmiana bielizny czy dodatkowa walka o przeprowadzenie czynności przy osobach z demencją, kontakt z wydalinami, kontrola zakażeń - do pojęcia tego systematycznego i narastającego trudu nie jest potrzebne żadne przygotowanie. Wiedzą i umiejętnościami opiekunów jest po prostu doświadczenie, którego „nabycie” wymaga z początku jedynie chęć niesienia pomocy i odwdzięczenia się, np. za dobre wychowanie (we własnym mniemaniu). Taki jest początek, zapalnik, optyka trudnej i w miarę skutecznej opieki – wielomiesięczny odruch utrzymywania się na głębokiej wodzie. Słuszne jest powiedzenie, że „utopić można się w łyżce wody”.

 

Niestety wolny wybór zostania opiekunem to częściej bezalternatywna konieczność. Jednym z kluczowych problemów opiekuna i chorego jest przeciekanie pieluchy a ściślej mówiąc – obecność wydalanego materiału poza przeznaczonymi dla niego „przestrzeni”. Nie podjęto do tej pory próby zebrania praktycznego, kompletnego, powszechnie dostępnego i przystępnego opracowania tego problemu u dorosłych osób leżących w języku polskim. Niniejszy artykuł poświęca temu uwagę i skupia się nad próbą określenia wskazówek służących lepszemu zarządzaniu inkontynencją u osób leżących i zmniejszeniem skutków przeciekania pieluchy.

 

Środki chłonne w procesie opieki nad leżącą osobą dorosłą

 

Przygotowanie się na problem inkontynencji występującej u podopiecznego jest u opiekuna deklaratywne i ma wiele punktów krytycznych. Mimo lęku przed nieznanym, świadomością własnych ograniczeń fizycznych, zobowiązań poza opieką, problemów ekonomicznych i społecznych – nikt nie chciałby pozbawiać chorego bezpieczeństwa, wsparcia i godnego życia w warunkach domowych. Problem jednak ma najczęściej charakter narastający i długoterminowy.

 

Sytuacja komplikuje się zwłaszcza z przejściem w obłożny tryb funkcjonowania przez podopiecznego. Inkontynencja, niepełnosprawność i demencja mogą być obecne jeszcze przed momentem stania się osobą leżącą. Może to uprzednio angażować opiekunów w znacznym stopniu, jednak sprawność kończyn dolnych, zdolność do utrzymania równowagi i chodu, mimo braku panowania nad trzymaniem moczu (i kału) i jako takie reagowanie na polecenia oraz wsparcie natury fizycznej, jest jeszcze dość uprzywilejowanym położeniem, o czym przekonają się wszyscy zaangażowani, gdy leczenie, rehabilitacja i intensywnie wspierana opieka nie zdołają „wyciągnąć” chorego z łóżka.

 

Inkontynencja nasila się nie tylko z powodów postępujących procesów biologicznych, ale też gdy z różnych powodów czynności fizjologiczne nie są załatwiane w miejscu do tego, wręcz kulturowo, przeznaczonym. Pieluchy, pieluchomajtki, wkładki, podkłady, gumowe prześcieradła i materace, baseny, kaczki, czy bielizna zabezpieczająca (również przed skutkami zachowań chorego – np. „grzebania” w pieluchach, ściągania, rwania na kawałki, itp.) stanowią raczej defensywną część walki o higienę w życiu człowieka. Najtrudniej dostępnym artefaktem staje się muszla klozetowa. Skutki inkontynencji są: materialne, emocjonalne, zdrowotne i jeżeli dotrzeć do sedna – wpływają na jakość, długość i chęć do życia. Szkody jakie wywołuje ciągła troska i praca nad higieną chorego oraz jego najbliższego środowiska, przyjmują u opiekuna formę bólu fizycznego, przejścia na farmakologiczne regulowanie snu i emocji, rozpadu relacji i przewlekłego stresu, który nawet po latach zbiera swoje żniwo. Nie mniej, pomysłowość i zaradność opiekuna, służyć może zmniejszaniu szkód wywołanych przez inkontynencję.

 

Medyczne podejście do postępowania w przypadku inkontynencji moczowej jest niezadowalające w oczach opiekunów. Stosują oni raczej metody bezpiecznego „zbierania” moczu, utrzymania chorego i otoczenia w czystości, bardziej niż przestawiania się na aktywne, zgodne z zaleceniami i koordynowane leczenie inkontynencji. Skupienie opiekunów dotyczy raczej leczenia chorób podstawowych, jak np. cukrzyca, choroby układu krążenia, skutki udaru, itp. Mimo tego, że zmiana leków na te i inne choroby odbywa się regularnie, badania i wizyty są planowane z wyprzedzeniem, rehabilitacja zabezpiecza potrzeby chorego, to zmiana pieluch i higiena wpisuje się niestety w codzienność nieraz po kilka a w skrajnych przypadkach po kilkanaście razy.

 

Lepsze efekty uzyskuje się w przypadku bezwiednego, czy wymuszonego ogólną sprawnością organizmu nietrzymania kału. W przypadku oddawania moczu „szkoda” wydaje się być mniejsza, przez co brak kompleksowego podejścia do leczenia tej kondycji u osób starszych i wysoce niesamodzielnych. Podejście ogranicza się do prób doboru leków, co często i tak nie rozwiązuje problemu. Opiekunowie próbują szkodliwych metod, np. ograniczenia podaży płynów czy zaniechania korzystania z przyłóżkowego krzesełka sanitarnego, skoro chory i tak część potrzeb załatwia do pieluchy, powodując konieczność zmiany całej bielizny pościelowej i ubrań.

 

Takie podejście wynika z: niewiedzy, braku dostępności środków leczenia, braku sił fizycznych, dolegliwości ze strony narządu ruchu u opiekuna, niechęci, czy rutyny w podejściu do „ważniejszych” spraw zdrowia i życia chorego, np. rehabilitacji. Nierzadko uzgodnienie linii postępowania z samych chorym wydaje się niemożliwe, stąd bezwzględnie obecność pieluchy. Osoby wysoce niesamodzielne, jeśli są przytomne mogą oddawać też mocz i stolec do odpowiednich sprzętów (kaczka, basen), jednak wymaga to od opiekunów osobistej dostępności i wysiłku a to w rzeczywistości jest trudne do wykonania, co dodatkowo wzmaga problem i powoduje dalszą niechęć, załamanie i przeciążenie.

 

Stosowane środki należy dobrać zależnie od sposobu funkcjonowania chorego i codziennej rutyny w jakiej pojawia się nietrzymanie moczu. Podstawową funkcją środków chłonnych jest: zabezpieczenie ubrań, możliwość funkcjonowania w przestrzeni społecznej, zapobieganie powikłaniom przy wysokiej jakości i trafności zastosowania produktu zależnie od potrzeb (higiena skóry). Produkty słabszej jakości mogą powodować podrażnienia. Wykazano również, że niektóre z nich mogą mieć działa karcynogenne (powodować nowotwory). Środki chłonne stanowią też ochronę przed przykrym zapachem i neutralizacją kwaśny odczyn moczu, który może podrażniać skórę, zależnie od jej stanu i czasu ekspozycji na mocz, który co prawda może być już wchłonięty przez pieluchę.

 

Przeciekanie - źródła problemów i środki zaradcze

 

Przed doborem pieluchy należy zmierzyć obwody ciała i tym samym wg dostępnej u producenta skali (a także metodyki) określić rozmiar pieluchy u danego pacjenta. Należy wiedzieć, że miara odnosi się do produktu danego rodzaju konkretnej firmy; należy uważnie stosować się do instrukcji pomiarowej każdego producenta – można testować pieluchy różnych producentów, jeżeli ich rodzaj, krój, rozmiar i zastosowanie różnych dodatkowych porad oraz modyfikacja stylu życia nie przynoszą efektów w temacie przeciekającej pieluchy.

 

Zasady i uwagi odpowiedniego używania pieluch:

    • pielucha powinna przylegać do ciała ściśle i funkcjonalnie (nie zmieniać położenia i przylegania podczas ruchu)
    • dotyczy to zwłaszcza miejsca w którym ma kontakt z nogami (kończynami dolnymi – pachwiny, pośladki). Osoby otyłe mogą mieć fałdy w obrębie części ciała do których końcami przylega pielucha, tworzy to dodatkowe „kanały” dla wydalanej treści
    • po bokach pieluchy są falbanki, po ułożeniu i zapięciu pieluchy falbanki należy odwinąć na zewnątrz, jest to zabezpieczenie, które często nie otrzymuje wystarczającej uwagi; zadaniem falbanek jest niedopuszczenie do przeciekania

 

Dobowy podaż płynów określany jest przez lekarza. Jest to wskazanie jaka ilość płynów (nie diuretyków – jak np. kawa i herbata) powinna być spożyta przez chorego w ciągu doby. Zbyt mała podaż płynów koncentruje mocz, jest on ciemniejszy, podrażnia pęcherz; zbyt duża ilość płynów powoduje i utrwala nawyk częstszego oddawania moczu. Wskazana podaż płynów w dużej mierze zależy od chorób współistniejących oraz przyjmowanych pokarmów i leków (w tym suplementów).

 

Optymalnym podejściem jest, gdy próbuje się ograniczać skutki inkontynencji, ale też przeciwdziała się jej przyczynom – np. chroniczne zatwardzenie może prowadzić do inkontynencji kałowej.

 

Pogłębiające się niedożywienie, demencja i niska mobilność pogłębiają zaburzenie inkontynencji – brak dostatecznej kontroli nad tymi procesami stawia pod znakiem zapytania całe staranie się o minimalizowanie skutków niekontrolowanego oddawania moczu (koszty i własne zdrowie, komfort życia w dzieleniu go nie tylko na funkcję opiekuna).

 

W sytuacji gdy opiekun jest zmotywowany do udzielenia pomocy podopiecznemu w inkontynencji a podopieczny nie jest zmotywowany (lub świadomy), może dojść do wypalenia u opiekuna i pojawienia się u niego zespołu przewlekłego stresu, niezależnie jak dobrze będzie przygotowany i ile środków zainwestuje, łącznie z licznymi konsultacjami, wizytami, modyfikacjami diety i leków.

 

Punktem zapalnym wypalenia może być niepowodzenie w promowaniu u podopiecznego prawidłowych nawyków po długich próbach i po zastosowaniu różnych metod. Opiekun może deklarować pomoc ze strony i być faktycznie dostępny (na zawołanie), bardzo się angażować, jednak nie może on „dogodzić” choremu. Podopieczny wydaje się momentami celowo nie współpracować. Przyczyny, nawet te które postrzegamy jako charakterologiczne, mogą mieć jednak obiektywne ugruntowanie a wymiar wypalania się, to po prostu chęć”wybawienia” chorego i przywrócenia go do życia. Należy zastanowić się nad własną motywacją.

 

Mimo ustalonego grafiku toaletowego oddawania moczu, osiągnięcie postępu może być skrajnie trudne a na wypalenie może dodatkowo mieć wpływ niełatwy charakter podopiecznego i jego „dysponowanie” opiekunem. Problematyczne dla opiekuna oddawanie moczu (skutki takie jak zamoczenia), mogą być tu kartą przetargową, która utrzymuje opiekuna przy chorym. Inaczej mówiąc – pacjent „stwarza” problemy by przyciągnąć do siebie opiekuna, a poza tym jest władczy i pretensjonalny albo wycofany i zrezygnowany, mimo posiadanego potencjału. Takie postawy to w gruncie rzeczy mogą być tylko marne pozory. Cena jaką można zapłacić za osobiście sprawowaną opiekę przy braku kontroli nad skutkami inkontynencji sięga już pewnego tabu, zwłaszcza jeśli opiekun szuka psychiatry już nie tyle dla podopiecznego a dla siebie.

 

Częstą praktyką jest wkładanie na noc dodatkowych wkładów. Przy jakimkolwiek smarowaniu kremami tworzy się warstwa wodoodporna, swoista autostrada dla moczu, pielucha „brudzi się” kremem i nie chłonie. Dlatego należy stosować tylko dedykowane środki pielęgnacyjne, przeznaczone dla osób zapieluchowanych (dorosłych).

 

Celem kontroli zakażeń i minimalizowania konieczności powielania zabiegów higienicznych, można stosować ubrania dające ściągnąć się przez dół ciała, tak by zamoczone i zabrudzone ubrania nie miały kontaktu z głową, twarzą, włosami, oczami, ustami itd. Można też stosować ubrania zakładane na przód ciała. W tym celu można np. przerobić koszulą nocną poprzez przecięcie jej tylnej części nożyczkami.

 

Utrata wagi może wpływać na spadek problemowych mikcji, zwłaszcza tych mających miejsce nagle i o dużej ilości oddawanego moczu. Należy jednak monitorować skład moczu by wykluczyć inne patologie – a także powstanie nowych lub nasilenie istniejących. Dla dobrej orientacji (rezultat koszt – korzyść) można na początku wypróbować różnych rodzajów pieluch (firm) bez względu na cenę jednostkową produktu. W przypadku gdy nad czynnikiem ekonomicznym przeważy troska o własne i podopiecznego zdrowie, opiekun będzie już w posiadaniu wiedzy, które środki przynoszą odpowiednie korzyści.

 

Nie należy zapominać o roli mięśni w zabezpieczaniu kontroli trzymania moczu i nie chodzi tu tylko o mięśnie dna miednicy u chorego. Istotną rolę odgrywa również ogólna postawa ciała i możliwości jej poprawy poprzez terapię, zwłaszcza jeżeli chory jest w stanie współpracować, czego nie można wykluczyć nawet w demencji. Rehabilitacja osób leżących również pomaga uzyskać tu efekt.

 

Transfery i zmiana pozycji osoby leżącej, szczególnie z podwyższonym lub obniżonym napięciem mięśniowym, wpływają na rozmieszczenie moczu w pęcherzu. Fizjologiczne, czy też zmienione zwyrodnieniowo stosunki anatomiczne w obrębie kręgosłupa, mogą prowokować impulsację nerwów obwodowych i korzeni nerwowych w jego okolicy poprzez zmianę stanu czynnościowego nerwów (próg i częstotliwość pobudzenia) przy próbach transferu i zmianie pozycji. Może to skutkować utratą kontroli na zwieraczami dróg moczowych i jelit; przebywanie w nowej pozycji w różnych ramach czasowych jak i powrót do poprzedniej (wyjściowej), może prowokować oddanie moczu i kału, jeżeli jest zebrany ku temu materiał. Znaczenie ma również sposób w jaki opiekun dokonuje czynności transferu i zmiany pozycji (pewność ruchu, zastosowana siła, ciągnięcia, podchwyty, nachwyty, dokładność itp.)

 

Znaczenie dla kontroli zwieraczy ma pozycja w jakiej osoba przebywa przy oddawaniu moczu, niezależnie czy jest to wykorzystanie pieluchy, basenu, kaczki, czy może krzesełka sanitarnego a nawet toalety (podnóżek, oparcie dla rąk). Wpływ na sposób i częstotliwość oddawania moczu (częste i małe porcje lub rzadkie ale obfite oddawanie moczu) ma również poziom doświadczanego stresu.

 

Oferty rynkowe pieluch, tzw. „one size” są w większości przypadków niekompatybilne. Pielucha przylega, ale nie zachowuje się odpowiednio przy wypełnieniu moczem. Należy dokonać oceny - czy pielucha pozostawia dużo miejsca w kroczu (mimo iż na obrzeżach przylega), czy jest zbyt ściśnięta (mało miejsca w kroczu), gdyż zbyt duża ilość moczu względem rozmiaru pieluchy, przylegania jak i jej chłonności może stanowić tu problem. Sposób zapięcia i opięcia, może blokować pewne kierunki przez które mocz by się wydostał (pas na całym obwodzie, pachwiny). Z kolei przyjęcie najmniej korzystnej pozycji w danym przypadku - leżenie na plecach, na boku, siedzenie, stanie, chód - zaburza właściwe wypełnienie się pieluchy moczem. Ważny jest czas „przebywania” moczu na powierzchni chłonnej i jego sprzyjająca wchłonięciu dystrybucja przestrzenna – tak by powierzchnia „zajęta” nie trzymała już nadmiaru moczu, gdyż i tak go nie wchłonie – pojawi się zastój niewchłoniętego moczu. Mocz musi się odpowiednio przemieszczać w pielusze.

 

Stosowane kremy natłuszczające przechodzą na pieluchę i stanowią nieprzepuszczającą warstwę. Z pomocą przychodzą dedykowane spray'e do zabrudzonej skóry. Umożliwiają mniejszą konieczność wycierania a także ograniczają brudzenie, zwłaszcza gdy chory nie współpracuje ruchowo. Dla lepszego przylegania, można stosować opinające pieluchę ubrania.

 

Uprzednie zmoczenie pieluchy i nakładające się na siebie (przy niewiedzy opiekuna) porcje moczu mogą w pewnym stopniu gromadzić się w formie płynnej (niewchłoniętej). Przy ruchu własnym pacjenta, nawet niewielkim, lub generowanym przez opiekuna, mocz może wydostać się z powstających ujść w obrębie pieluchy w miejscach przystających uprzednio do ciała. Dziej się tak zaraz po przebywaniu w danym ułożeniu, przy braku większego ruchu lub w określonej orientacji ciała w przestrzeni. Sytuację komplikuje uprzednia obecność kału w pieluszce lub jednoczesne oddawanie moczu i stolca. Dodatkowe środki chłonne (wkłady) mogą nie spełnić zadania w takim momencie. Przyczyny można upatrywać w miejscu ułożenia tych dodatkowych środków chłonnych w relacji do pozycji ciała, która zmienia się często w ciągu doby.

 

Mimo pewnych oczywistości, może uciec uwadze okoliczność, że u mężczyzn istotne jest ułożenie penisa w pielusze. Luźne prącie może być skierowane w dół, do góry, na wprost, w bok. Strumień moczu podyktowany ułożeniem penisa może znaleźć ujście poza pieluchę. Kluczowa względem ułożenia penisa jest np. ogólna pozycja ułożeniowa, czy towarzysząca mikcji zmiana pozycji lub mikcja przez zmianę pozycji spowodowana. Istotne jest zatem upewnienie się, że nie została źle założona pielucha, zwłaszcza zapinana. Ważna jest wtedy mechaniczna dystrybucja sił opinających, zrotowanie pieluchy, „korekta” jaka pojawia się przy ruchu gdy pielucha jest źle założona.

 

Pielucha posiada tzw. mankiety, znajdują się one na jej obrzeżach i są elastyczne; jej „lekkie” falbanki powinny być one skierowane na zewnątrz a nie do wewnątrz (wystarczy wsunąć palce i je „odwinąć”). Niesymetryczne ułożenie pieluchy i niesymetryczne ich zapięcie powoduje nierównomierny rozkład napięć, komfort użytkownika jest zaburzony, a ze względu na preferowaną stronność i odsłonięcie, łatwiej o „lukę” przez którą wydostać się może mocz a nawet stolec (zwłaszcza luźniejszy).

 

Rozmiar i chłonność pieluchy – środki chłonne posiadają swoje rozmiary, stopnie dopasowania, poziomy chłonności – osoba korzystająca może klasyfikować się na granicy tych klasyfikacji. Należy rozważyć „zejście” lub „wejście” względem tych miar. Przy używaniu dodatkowych wkładek, zaleca się by były w kluczowych miejscach mniejsze niż główna pielucha. Dzięki temu zwiększa się powierzchnia chłonna poprzez efektywne przejście moczu między poziomami - gdy wkładka bliżej ciała się „nasyci”, mocz przemieszcza się na kolejny („niższy”) poziom, tak więc nawet pod wkładką do wykorzystania jest sucha powierzchnia. Co do lokalizacji można dodawać wkłady wedle uznania – u góry tylnej lub przedniej części pieluchy, po bokach itp. Nie musi to ładnie wyglądać, ważne by było przytwierdzone i chłonęło mocz.

 

Praktyczne dla opiekuna okazać się może stosowanie koszulek rozcinanych z tyłu i zakładanych wyłącznie od przodu, jeżeli dana osoba śpi tylko na plecach (ale nie tylko). Przy dodatkowym zabezpieczeniu pościeli w formie jednorazowego podkładu chłonnego a pod nim nieprzemakalnego, gumowego frotte, może znacząco udać się przeciwdziałać przemoczeniu całego łóżka. Ma to jednak cały czas wpływ na nakład pracy związany z myciem ciała. Regularne i dokładne mycie zapobiega nieprzyjemnym zapachom i powikłaniom zdrowotnym w obrębie skóry i dróg moczowych.

 

W przypadku możliwości kontaktu i porozumiewania się w chorym, oraz przynajmniej częściowo sprawnej kończyny górnej, praktyczne może okazać się używanie alarmu sygnałowego, który informuje i wzywa opiekuna (pewien rodzaj pilota, elektronicznej niani). Jest to przydatne jeżeli chory współpracuje a alarm nie jest uciążliwy np. w godzinach porannych, czy w nocy. Sprawdza się to zwłaszcza w dużych domach z kondygnacjami. Takie podejście jest jednym ze sposobów zmieniania przemoczonej pieluchy na czas lub np. podłożenia basenu.

 

Opiekun powinien rozważyć, czy zastosowane środki chłonne są wybrane pod jego dyspozycyjność oraz możność do ich zmieniania (czas i siły). W konsekwencji (i kumulacji) przeoczenie zużycia bardziej skutecznych środków chłonnych wymaga od opiekuna więcej pracy i wysiłku, jeżeli faza oddawania moczu zbiegła by się z fazą zużycia pieluchy – w praktyce cała objętość pojedynczej mikcji mogłaby znaleźć się poza pampersem. Dotyczy to również środków mniej chłonnych.

 

Środki chłonne mogą w ostateczności nie rozwiązać problemu moczenia ubrań i pościeli – na każdym etapie inkontynencji wskazany jest kontakt z lekarzem, pielęgniarką lub fizjoterapeutą, gdyż odpowiednie rozwiązanie może mieć bardziej przyczynowy charakter i dotyczyć pęcherza moczowego, jak i układu nerwowego (leki, leczenie zachowawcze, rehabilitacja). Należy podjąć koordynowaną próbę kompleksowego leczenia i dalej przestrzegać zasad utrzymania higieny i kontroli zakażeń, poprzez zniwelowanie ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny.

 

Jednym z powodów częstego oddawania moczu może być również to, że użytkownikowi pieluch jest ustawicznie zimno lub gorąco – może to nie zależeć od temperatury otoczenia a od chorób układu naczyniowego np. nadciśnienie, miażdżyca, choroba Raynauda lub Burgera, czyli związanych odczuć subiektywnych. Istnieje też związek pomiędzy podażą płynów a środowiskiem (temperatura, wilgotność, stosunek tlenu do dwutlenku węgla). Organizm może w różny sposób gospodarować płynami ustrojowymi zależnie od warunków środowiska, np. mimo iż po większej podaży płynów spodziewamy się zwiększonej ilości moczu - organizm „spóźnia się” z filtracją nerek, produkcją, gromadzeniem i oddawaniem moczu. Działa to również w drugą stronę przy mniejszej podaży płynów.

 

Dla przestrzegania higieny i planu opieki ważne są warunki fizyczne w pomieszczeniu w nocy i czynności wykonywane przed spaniem (wizyta w toalecie / na krzesełku, przyjmowane leki, podawane płyny). Utrwalone napięcia mięśniowe i stan czynnościowy układu nerwowego (AUN oraz po części ObUN i OUN) mają znaczenie dla oddawania i dystrybucji moczu – nawet najmniejsze napięcia i stres mają znaczenie dla mięśni krocza, ud, dolnej partii pleców.

 

Agresja lub niechęć użytkownika może wymuszać na opiekunie stosowanie środków zapobiegawczych i określać dokładność wykonywanych czynności, zwłaszcza gdy działa on pod presją podopiecznego oraz jest zmuszany do rutynowego konfrontowania się z wolą podopiecznego, bez jego zgody na ułatwiające pracę i odpoczynek odstępstwa. Szczególnie widać to przy towarzyszących, nieraz licznych czynnościach i żądanych zabiegach „pomocniczych”.

 

Stan narządu skóry ma znaczenie dla odczuć poprzedzających i towarzyszących uczuciu konieczności oddania choćby małej ilości moczu. Pocenie się, utrata wody przez skórę, wymiana gazowa i kontakt skóry z powietrzem, rodzaje ubrań (materiał, rozmiar), temperatura i wilgotność w pomieszczeniu, są to czynniki mogące mieć niedocenione znaczenie w indywidualnym przypadku próby kontrolowania oddawania moczu.

 

Oddawanie dużej ilości moczu z towarzyszącym bólem dróg moczowych, może odbywać się z jednoczesnym ruchem w obrębie nóg, miednicy, tułowia wpływając na relację między dopasowaniem pieluchy a kierunkiem oddawania moczu. Należy dokładnie, jeżeli to możliwe, porozmawiać o tym z chorym, gdyż taki objaw bólowy świadczy o patologii.

 

Pacjent czuje pęcherz gdy jest on maksymalnie zapełniony objętością moczu. Przy osiągnięciu wystarczającego, często różnego indywidualnie, poziomu wypełnienia dochodzi do oddania moczu. Po zakończeniu tej czynności może (nie od razu) następować oddanie kału (w tym luźnego). Tak więc istnieje ryzyko, że przy korzystaniu z basenu jak i przy zmienianiu pieluchy zaraz po oddaniu moczu, pojawi się kolejna porcja moczu albo pacjent zacznie oddawać kał. Należy nieco odczekać z czynnościami pielęgnacyjnymi jeżeli opiekun nie jest pewny czy doszło do pełnego wypróżnienia i oddania moczu. Pacjent często sam nie jest w stanie tego określić. Gdy pęcherz jest nadaktywny (nie-neurogenny) – osoba nie może w pełni opróżnić pęcherza podczas mikcji i później np. popuszcza mocz.

 

Nietrzymanie moczu u ludzi starszych leczone środkami farmakologicznymi w połączeniu z treningiem czystości cechuje się ograniczonymi efektami. Ćwiczenia fizyczne w połączeniu z treningiem czystości są zadowalające, ale na ograniczonym i raczej krótkim dystansie czasowym. Adaptowanie otoczenia i poszerzanie wiedzy przez opiekunów może być gigantycznym wyzwaniem jeżeli chodzi o oczekiwaną przez nich skuteczność. Na przeciw temu staje rodzaj choroby i sposób rozumienia problemu przez podopiecznego. Paradoksalnie kluczową rolę mogą odgrywać czynniki emocjonalne. Zdarza się, że chory chce uniknąć wstydu i zażenowania skupiając się na efekcie fizycznym swojego problemu. Wstrzymuje się z oddawaniem moczu i kału do pojawienia się nie zawsze dostępnego od ręki opiekuna. Zazwyczaj nie wychodzi to podopiecznemu i powoduje negatywne skutki (mimo to chory nie daje za wygraną i dalej, bez powodzenia, próbuje odciążyć opiekuna). Kluczowa może tu być wyuczona bezradność podopiecznego.

 

Dieta zapierająca może spowodować, że kał przyjmie bardziej stałą formę i będzie wpływać na pracę jelit (częstotliwość oddawania stolca). Jeżeli osoba miała lub ma problem z ewakuacją materiału z jelita grubego – prowadzić może to do oddawania dużej ilości moczu naraz, a także trudność w przemieszczaniu się moczu z ujścia pęcherza moczowego. Może też dojść do skrętu jelit. Nie ma również dowodów, by osoby z nietrzymaniem stolca miały inny profil żywienia w porównaniu do osób bez tego problemu. Rozpuszczalny błonnik może zatrzymać oddawanie luźnego stolca, nierozpuszczalny może problem nasilić.

 

Przyczyny inkontynencji kałowej mogą mieć podłoże: metaboliczne (odwodnienie, niedoczynność tarczycy, mocznica, hipokalemia, hiperkalcemia), neurologiczne (Choroba Parkinsona, choroby naczyń mózgowych, udar, cukrzyca, choroby rdzenia kręgowego, demencja, depresja), wynikać ze zmniejszonej mobilności (brak ruchu lub niewielka jego ilość), na skutek przyjmowanych leków (leki antycholinergiczne, opiaty, blokery kanałów wapniowych, żelazo, suplementy wapniowe, NLPZ), a także z powodu zapalenia stawów, nadciśnienia, nowotwór jelita grubego (często nie jest on jeszcze zdiagnozowany).

 

Pieluchy przeciekają częściej podczas nocnego oddawania moczu. Kierunek wyciekania moczu może następować w bok, w górę i w przód, w górę i w tył, oraz w dół i bok lub w kilka kierunków naraz. Pospieszne zakładanie pieluchy w trudnych warunkach nie zapewnia należytej staranności i co za tym idzie ochrony – często opiekun preferuje dany wyrób, gdyż rodzaj choroby lub poziom jej zaawansowania nie daje możliwości spokojnego, bezkonfliktowego założenia pieluchy.

 

Użytkownicy pieluch często manipulują przy nich. Dzieje się to zazwyczaj, gdy fakt noszenia pieluchy jest dla podopiecznego nowy lub gdy chory nie akceptuje, lub nie wie, co to za przedmiot i jaką funkcję spełnia. Częstym problemem jest również tzw. przenoszone pieluchy. Wtedy warstwa zbierająca (wata) i chłonna są po prostu „wymiętoszone”, przez co ich pierwotne ułożenie wewnątrz zmienia się (są „puste” miejsca wewnątrz pieluchy).

 

Należy odpowiedzialnie „kalkulować” długość czasu w jakim skóra poddana jest ekspozycji na mocz. Szczególnie gdy okres ekspozycji jest długi. Produkty chłonne nie rozwiązują tego problemu w 100%, nawet jeżeli nie przeciekają. Należy szczególnie zadbać o wysoką jakość środka chłonnego w pielusze (żel, granulki). Przy problemach ze skórą należy być zorientowanym czy nie dochodzi do popuszczania moczu (markery zużycia pieluchy – zmiana barwy) i popuszczania kału (bardzo wodnistego stolca). Realizowany plan opieki powinien mieć wpływ na utrzymanie higienicznego środowiska w pampersie. Tutaj ma znaczenie częstotliwość i ilość oddawanego moczu - dużo i rzadko czy mało i często. Duży wymiar brzucha ma wpływ na ześlizgiwanie się pieluchy. Istotne jest również odczuwanie przez chorego temperatury panującej w środowisku.

 

Problemy praktyczne w opiece na chorym z inkontynencją

 

Podstawową zasadą jest dobra organizacja stanowiska pracy. Zabezpieczenie łóżka przed zalaniem i zabrudzeniem przy zmianie pieluchy powinno mieć miejsce cały czas. Chory po prostu przebywa w łóżku zabezpieczonym przed zalaniem, jeżeli nosi pieluchę, nie ważne gdzie się załatwia.

 

Dodatkowe zabezpieczanie „po fakcie” może mieć miejsce wtedy, gdy chory zabrudził pieluchę a jest zawartość jest „ryzykowna”; ewentualnie wtedy, gdy zabrudził zabezpieczenia (bielizna, podkłady, prześcieradło, rama łóżka, itp). Trzeba po prostu tak zabezpieczać to, co da się jeszcze „uratować”, by zmiana pieluchy i czynności higieniczne nie wymagały od opiekuna heroicznego, ale całościowego, zawsze zbędnego - wysiłku. Liczy się ocena sytuacji, dopiero potem zakasanie rękawów. Pozwólmy rzeczy się „dokonać”, jeżeli nie mamy wprawy w zmianie pieluchy. Tak bywa na początku, albo przy pogorszeniu stanu zdrowia.

 

Pierwszą linią działania w zapobieganiu rozwoju inkontynencji, powinna być zmiana stylu życia u chorego. Chorzy często oporują lub dają możliwym zmianom niewielki kredyt zaufania. Podkopuje to morale opiekuna i przywraca poprzedni status utrudzenia. Jeżeli opiekun musi radzić sobie z masywnie przeciekającą pieluchą, zapewne problem nie pojawił się wczoraj; a jeżeli tak, to pojawi się i dziś. Pozostaje plan na przyszłość.

 

Propozycja niektórych obszarów do zmiany w stylu życia:

  • codzienne ćwiczenia dna miednicy (po konsultacji lekarskiej lub fizjoterapeutycznej)
  • u osób młodszych ma znaczenie rzucenie palenia (nikotyna i inne substancje wpływają na odżywienie mięśni a przez to na ich funkcje)
  • unikanie dźwigania ciężkich przedmiotów (jeżeli już trzeba, dobrze gdy regularnie ćwiczy się mięśnie dna miednicy oraz stosuje odpowiednie napięcie mięśni – zależne od woli, wytrenowane – podczas dźwigania) (może nie dotyczyć osób leżących)
  • dieta – nie ma reguły, każdy inaczej reaguje na różne typy jedzenia, jednak warto ograniczyć jedzenie o odczynie kwaśnym, cytrusy, nabiał oraz gluten; należy próbować diet przewidzianych dla problemu nietrzymania moczu i wybrać optymalną
  • zrzucenie zbędnych kilogramów (może to się dokonać samoistnie na skutek zmian w diecie, poziomu odczuwania głodu lub na skutek ćwiczeń, farmakologicznie)
  • regularne ćwiczenia fizyczne (całego organizmu) – jeżeli to dotyczy: unikanie podskoków i biegu (mogą destabilizować wrażliwy pęcherz)
  • rozwiązanie problemu zatwardzenia – dieta bogata w odpowiedni błonnik, odpowiednie nawodnienie, aktywność fizyczna
  • ograniczenie lub wykluczenie z diety napojów moczopędnych i alkoholu
  • odpowiednie nawadnianie organizmu (niezależnie od zatwardzenia) – osiągnięcie referencyjnych wartości sodu i mikroelementów

 

Należy po prostu próbować różnych podejść nawet gdy problem zniknął, czyli gdy udało się poprawić jakość życia i opieki. Pozwala to wzrost dobrostanu oraz na większą aktywność chorego.

 

Opiekun którego zastanie sytuacja przemoczenia / zabrudzenia, stara się wdrożyć techniki postępowania z samą pieluchą, zabezpieczeniami, środkami higieny i asystą dla chorego. Żeby nie być przykutym do łóżka podopiecznego i zmuszonym do zmiany całej pościeli kilkanaście razy w tygodniu, opiekun musi szukać rozwiązania we wspomnianej już zmianie stylu życia podopiecznego.

 

Opiekun zapewne co do części problemów, rozwiązania znajdzie sam. Określanie czynników biopsychospołecznych oraz warunków otaczającego, fizycznego środowiska, pozwala szukać zależności wpływających na zachowanie czystości i higieny wokół chorego, nie zmuszając opiekuna do cięższej niż trzeba, pracy. Kluczowy dla wprowadzenia i utrzymania zmian jest też styl opieki, świadczonej ze strony wszystkich osób zaangażowanych w proces. Nie zawsze można liczyć na współpracę ze strony chorego, np. w przebiegu demencji, depresji, dolegliwości bólowych czy stanów pooperacyjnych. Wtedy narzucanie stylu opieki może być jedyną wersją scenariusza.

 

I tak następuje kluczowa okoliczność – poznanie czynników mających wpływ na wzór oddawania moczu, opracowanie protokółu postępowania wobec tego wzorca a potem zmiana czynników, czyli warunków środowiskowych (fizyczne, spożywcze, farmakologiczne itp.), wpływających na wzorzec. Co do ważnych, ale patologicznych kwestii można skonsultować się ze specjalistą (pielęgniarką, fizjoterapeutą, opiekunem medycznym). Warto jednak wypróbować się już w praktyce i posiadać własne wyobrażenie, hipotezę, pojęcie – czym jest w istocie problem higieny przy zmianie pieluchy. Przybliża to do sedna problemu podczas konsultacji.

 

Ćwiczenia dna miednicy i trening pęcherza mogą znacząco wpłynąć na jakość życia i opieki. Choć wydaje się, że to tylko domena młodych kobiet, które urodziły, lub tych w okresie menopauzy, to jednak możliwe jest oddziaływanie na starsze, leżące osoby – w tym mężczyzn.

 

Lekarz może zlecić różnego rodzaju diuretyki, które mogą np. zmienić częstość aktów mikcji, przez co osoba z inkontynencją oddaje mocz częściej, ale za to w mniejszych ilościach, dzięki czemu produkt chłonny nie przecieka.

 

Przyjmowanie mniejszej ilości płynów by ograniczyć liczbę wizyt w łazience (albo sytuacji, że do łazienki się nie zdąży) powoduje gęstnienie moczu – gęsty mocz (ciemna barwa) podrażnia pęcherz moczowy. Mała ilość przyjmowanych płynów powoduje zatwardzenie – materiał w jelitach (kamienie kałowe) powoduje nacisk na pęcherz moczowy ze względu na sąsiedztwo pęcherza i jelita grubego – powoduje to dalsze problemy z oddawaniem moczu (nacisk na pęcherz). Ograniczenie ilości przyjmowanych płynów przed snem (2-3 godziny przed) zmniejsza ilość wydalanego moczu w nocy i sprzyja mniej kłopotliwym porankom (brak konieczności pilnego oddania moczu). Należy oddawać mocz przed snem i zawsze w pełni opróżniać pęcherz podczas mikcji. Lepiej rozłożyć przyjmowanie płynów równomierne w ciągu dnia, niż pić duże ilości płynów naraz.

 

Dla informacji lekarza (konsultacja) warto prowadzić dzienniczek na kilka dni przed wizytą. Powinien on zawierać dane o częstości i ilości oddawanego moczu w ciągu dnia i nocy, rodzaj, ilość i pory przyjmowanego jedzenia i płynów oraz inne zjawiska takie jak ból przy oddawaniu moczu / stolca, ich kolor, zapach a także każdą informację która może okazać się istotna dla leczenia.

 

Istnieje możliwość diagnostyki obrazowej narządów odpowiedzialnych za produkcję, gromadzenie i wydalanie moczu, jeżeli podstawowe badanie nie pozwala określić przyczyny lub gdy leczenie zachowawcze i farmakologiczne jest nieskuteczne.

 

Przy stosowaniu cewnika zewnętrznego u mężczyzn konieczna jest zmiana końcówki na prąciu i co za tym idzie - dokładna higiena + obserwacja ew. zmian skórnych. Jedną z przyczyn niekontrolowanego oddawania moczu i skutkiem nieprzewidującego nim zarządzania jest zmiana aktywności mięśni układu moczowego. Problem ze zwieraczem lub z wypieraczem skutkuje tym, że przy zmianie pieluchy nie wiadomo czy pęcherz został całkowicie opróżniony. Kolejna podaż płynów może skumulować dodatkowy płyn raz z zalegającym moczem i w konsekwencji dać następne, bardziej obfite oddanie moczu. Dlatego należy sporządzać notatki i obserwować pod kątem wzorca dopajania. Należy jednak przestrzegać zasad dopajania. Problem z przeciekaniem nie może być tu nadrzędny – środki zaradcze powinny być ostrożne i racjonalne.

 

Poprawa ogólnej kondycji fizycznej, poprzez regularny wysiłek fizyczny, sprzyja redukcji stresu i wpływa na wzorzec oddawania moczu (nawet u osób leżących). Zabezpieczenie mebli i łóżka należy wykonać u każdego chorego, który korzysta ze środków chłonnych. Produkt chłonny należy zawsze aktywować przed użyciem (w praktyce polega to na zagięciu / skręceniu pieluchy).

 

Szczególną uwagę należy poświęcić zabezpieczeniu opatrunku leczącego odleżynę (jeżeli występuje). Należy odpowiednio stosować produkty przeczyszczające. Kobiety z chronicznym zatwardzeniem mogą doświadczać nietrzymania moczu o podłożu stresowym.

 

Pacjent hospitalizowany nabywa nawyku załatwiania się w pieluchę. Jeżeli na oddziale na tym polega zarządzanie wydalaniem,to nawyk ten przenosi się na środowisko domowe i bardziej cierpią na tym ludzie starsi. Kluczowe są pierwsze dni po powrocie, by ponownie wejść na ścieżkę bardziej niezależnego dbania o załatwianie się w miejscach do tego przeznaczonych lub przy użyciu przyłóżkowego sprzętu zamiast pieluchy. Przedłużająca się czasowa instytucjonalizacja (szpital, ZOL, dom opieki), działa na niekorzyść możliwego powrotu do poprzednich, bardziej behawioralnych metod załatwiania potrzeb fizjologicznych. Nie bez znaczenia jest wtedy rehabilitacja sprzyjająca wykonywaniu ruchów i uzyskiwaniu pozycji pomocnych w kontroli oddawania moczu. Należy przy tym stosować tzw. promocję zachowań, czyli zachęcać chorego do udawania się do toalety, przesiadania na krzesełko sanitarne lub korzystania z basenu i kaczki.

 

Nawet u osób leżących podtrzymanie codziennych aktywności (samoobsługa) ma wpływ na zmniejszenie problemu nietrzymania moczu. Wystarczy, że taka aktywność wymaga od strony podopiecznego choćby częściowej aktywności. Na wykonywanie czynności życia codziennego mają wpływ depresja i zaburzenie funkcji kognitywnych, powinny być one zatem leczone i rehabilitowane.

 

Jeżeli chory oddaje mocz przy przebieraniu pieluchy – można mokrym i lekko chłodnym ręcznikiem przetrzeć okolicę podbrzusza i poczekać albo otworzyć i od razu „zamknąć” pieluchę. Problem zalegania moczu przy pełnym pęcherzu oprócz leczenia farmakologicznego i niekiedy chirurgicznego rozwiązuje się również stosując cewnik wewnętrzny. Część osób jednak boi się konsekwencji, np. zakażeń i polega na takim cewnikowaniu jedynie w sytuacjach poważniejszych, np. leczenia innej patologii niż niska mobilność, czy nietrzymanie moczu.

 

Niepełne opróżnianie pęcherza (zaleganie części nagromadzonego moczu), można rozwiązać poprzez cewnikowanie, ale też techniki fizjoterapeutyczne, behawioralne i zmianę stylu życia. Takie postępowanie może zakończyć się sukcesem jest mniej ryzykowne (choć wymaga czasu). Pęcherz neurogenny może przejawiać cechy spastyczności bądź wiotkości – poprawna diagnoza i leczenie nie wykluczają użycia cewnika.

 

Używanie cewnika wiąże się z dodatkowymi kosztami oraz ryzykiem częstszych infekcji dróg moczowych. Osoba chora może nie być w stanie sama się zacewnikować, może to też być spory problem dla rodziny i opiekunów, jeżeli cewnikowanie jest doraźne i nie jest rutyną. Oddawanie moczu („przelewanie”) dopiero gdy pęcherz się napełni wiąże się z ryzykiem przemoczenia ubrań, także podczas pobytu poza domem. Problem ten najczęściej adresuje się leczeniem farmakologicznym.

 

Częstość oddawania moczu połączone z silnym parciem na pęcherz stanowi problem dla osób chodzących. Problem jest stresujący dla pacjenta a częste wizyty w toalecie skutkują złymi nawykami pogłębiającymi problem, zwłaszcza gdy pacjent funkcjonuje poza opieką medyczną. Tzw. funkcjonalna inkontynencja polega na niemożności udania się pacjenta do toalety. Powodem może być niepełnosprawność ruchowa lub np. demencja.

 

Błonnik w diecie – co trzeba wiedzieć

 

Nie każdy błonnik jest taki sam. Należy uważnie dobierać jego rodzaj, gdyż efekt jaki się uzyska dzięki jego stosowaniu, może być odwrotny do zamierzeń i nie spełniać oczekiwań.

 

Możemy wyróżnić następujące parametry błonnika:

  • rozpuszczalny – wchłania wodę, zagęszcza stolec, leczy biegunkę, poziom generowanej przez niego lepkości nie wpływa na gęstość stolca, ale dzięki niemu stolec jest bardziej zbity
  • nierozpuszczalny – przyspiesza pasaż stolca przez jelito grube, rozluźnia stolec
  • błonnik wysoko fermentujący – sprzyja utwardzaniu stolca, pomocny przy biegunce, ale powoduje powstawanie gazów i wzdęcia
  • błonnik nisko fermentujący – obecny w stolcu przez całą drogę jelita grubego, sprzyja luźnemu stolcowi i jego częstszemu oddawaniu
  • lepkość błonnika – im wyższa, tym masa kałowa w jelitach ma bardziej konsystencję żelu (bardziej chodzi tu o opór kału do przemieszczania się, nie oznacza to, że w każdym zastosowaniu określonych produktów powstaje żel; wysoka lepkość - wskazanie do stosowania przy biegunce)
  • błonnik o niższej lepkości wskazany jest przy zatwardzeniach

 

Należy uważnie dobierać suplementy w postaci błonnika oraz posiadać wiedzę, które produkty w diecie zawierają określony błonnik w jego różnych wariantach. Finalny efekt stosowanego błonnika zależy od kombinacji 3 wyżej wymienionych kategorii – rozpuszczalność, fermentacja, lepkość. Znaczenie ma również dawkowanie błonnika jak i przyjmowane leki oraz choroby współistniejące.

 

Środki ostrożności: niektóre leki zmieniają działanie pod wpływem rozpuszczalnego, lepkiego błonnika (stosuje się go 2 godziny przed lub 2 godziny po doustnym przyjęciu leków). Podanie konkretnego suplementu jak i stosowanie konkretnej diety powinno konsultować się ze specjalistą ds. żywienia lub z lekarzem.

 

Poziom nawodnienia – jeżeli pacjent przyjmuje za mało płynów, zwiększenie ich dobowej podaży może rozwiązać problem oddawania stolca bez sięgania po suplementy. Niektóre problemy (np. dyssynergiczne wypróżnianie i zatwardzenie o podłożu powolnego tranzytu) z wypróżnianiem nie mogą być adresowane błonnikiem – w takich przypadkach konieczne mogą być środki przeczyszczające i/lub fizjoterapia.

 

Demencja i pieluchowanie

 

Pacjent z demencją może mieć czucie napierającego na pęcherz moczu i dawać pewne sygnały ruchowe i werbalne, że właśnie się załatwia lub, że ma taki zamiar. Często chory na demencję sam nie wie co się dzieje, ale daje się zauważyć pewną zmianę na twarzy lub w głosie, zazwyczaj wynikającą z napięcia, czasami bólu.

 

Potem następuje już percepcja wchłoniętego przez pieluchę lub ubranie moczu, który stymuluje skórę. W przenoszonych pampersach i ubraniach pokrytych moczem, skóra staje się podrażniona i kolejne oddawanie moczu, nawet do pieluchy, drażni po raz kolejny skórę, wpływając na zachowania chorego – najczęściej niezrozumiałe dla otoczenia i problemowe. Przy tym chory nie zapowiada jasno i otwarcie, że odda za chwilę mocz lub że właśnie to robi; nie zgłasza też, że skończył. Mimo obserwacji by coś "wyłapać“, rzadko udaje się otoczeniu skutecznie rejestrować zdarzenia, co komplikuje rozpoznanie potrzeb chorego wogóle a w dodatku czytelność i rodzaj sygnałów oddawania moczu zmienia się w czasie (ewoluuje).

 

Pacjent może podejmować działania destrukcyjne po oddaniu moczu i stolca, zarówno względem otoczenia jak w stosunku do ubrania i samej pieluchy. Błędem jest szukanie pomocy u specjalistów dopiero w momencie kryzysu, który przerasta opiekuna. Argumentowanie, że chory nie daje sobie pomóc, tylko odwleka problem w czasie i powoduje jego narastanie. Problem sam się nie rozwiąże. Przejście z trybu chodzenia do leżenia również nie rozwiązuje a często wzmaga problem – chory ma „wyłączone” nogi, reszta ciała tak szybko nie odpuszcza. Punktem zwrotnym jest dalsze wygaszenie aktywności, zachowań, co sprzyja trudnemu zarządzaniu higieną pacjenta i otoczenia przez opiekunów. Jednak kontakt z bliskim jest już znacznie ograniczony. Częściowym rozwiązaniem na pewnym etapie jest tzw. kombinezon full body.

 

Okres funkcjonalnej sprawności (chodzenie) i czas przed stałym leżeniem są dla opiekuna najtrudniejsze. Nie od razu jednak chory leżący daje spokój co do bezproblemowego używania pieluchy i cewnika. Kontakt moczu ze skórą, upadki, rozdrażnienie i dezorientacja wpływają na dynamikę opieki i relację opiekun-podopieczny.

 

Osoby z demencją i tzw. zespołem kruchości mają tendencję do nietrzymania moczu (pęcherz nadreaktywny). Modyfikacja leków powodujących skutki uboczne, takich jak zmiana pobudliwości pęcherza, powinna być konsultowana, zwłaszcza jeżeli problem się nasilił lub jest nowy. Należy rozważyć z lekarzem czy same przeciwdziałanie przemoczeniu przez opiekunów, jeśli skuteczne, jest warte ryzyka wobec innych komplikacji związanych z utrzymaniem leków.

 

Należy również ustalić, czy nocna aktywność chorego, jeżeli występuje, nie jest związana z nocnym oddawaniem moczu i/lub przeciekaniem pieluchy. Patologiczne oddawanie moczu w przebiegu demencji nie musi mieć podstaw fizjologicznych w układzie moczowym (jako źródło mechanizmu). Mechanizm opierać się może o aspekty behawioralne (nieprawidłowe nawyki i zachowania oporowe, agresywne) oraz o wpływy osobowe z zewnątrz (opiekunowie). Pod uwagę należy wziąć także nieprzystosowane środowisko i nieadekwatny plan dnia (higiena, żywienie, aktywność fizyczna, rekreacja, szeroko pojęta terapia).

 

Pytaniem szukającym odpowiedzi pozostaje – co opiekun jest w stanie zaakceptować w sprawie inkontynencji swojego podopiecznego, czyli na jakim etapie utrwalenia i intensywności szuka pomocy oraz sposobów radzenia sobie. Czy jest on gotów postawić granicę, rzutującą często na dalsze, własne zdrowie fizyczne i psychiczne? Jest to zarazem pytanie na ile „zmiany” są odwracalne i jak bardzo udaje się w związku z tym poprawić komfort życia opiekuna oraz jego ubywające siły. Niektóre z technik stosowanych przez opiekunów w zakresie nietrzymania moczu u osoby z demencją bezpośrednio wyrządzają szkodę podopiecznemu. Są odpowiedzią na frustrację. Nieraz opiekunom wydaje się, że chory „wszystko rozumie i robi to specjalnie”, lub, że zapierając się, opiekun da sobie radę, bo przecież „chodzi o babcię, czy dziadka”...

 

Jeżeli osoba chora na demencję sama leczy inkontynencję – moczową i/lub kałową – może to pogłębiać problem opiekuna z utrzymaniem higieny u podopiecznego. Jeżeli opieka jest dochodząca a samodzielne leczenie tej przypadłości odbywa się poza wiedzą i kontrolą opiekuna (czyli zazwyczaj członka rodziny), problem może pozostać nierozwiązany a opiekun być zmuszony do sprzątania i coraz bardziej abstrakcyjnej organizacji rzeczy, zanim podejmie bardziej „medyczne” decyzje.

 

Najczęstsze problemy zgłaszane przez opiekunów osób z demencją w zakresie inkontynencji to:

  • brak odpowiedniej reakcji podopiecznego przy pojawieniu się odczuć związanych z zapowiadającym się oddaniem moczu, czyli parciem (udanie się do toalety, poinformowanie opiekuna o konieczności pomocy w udaniu się do toalety, poinformowanie opiekuna o załatwieniu się w pieluchę)
  • trudność w lokalizacji, rozpoznaniu i korzystaniu z sedesu, łącznie z zamykaniem się od środka w toalecie
  • niemoczenie ubrań lub trudność w ich zmianie gdy są przemoczone
  • odpowiednie ukierunkowanie członka podczas oddawania moczu
  • nawyki i czynności higieniczne związane z zajmowaniem się ciałem po oddaniu moczu i/lub kału
  • niezdolność do zarządzania przemoczonymi ubraniami (np. chowanie) jak i zabrudzeniami kałowymi i moczowymi
  • branie kału do ręki, wycieranie brudnych rąk w ciało, ubrania i meble
  • oddawanie moczu w miejscu, bez odniesienia do ubrań i odpowiednich pomieszczeń w domu
  • mylenie sedesu z innymi meblami i łazienki z innymi pomieszczeniami
  • stawianie oporu przy chęci pomocy ze strony opiekuna
  • brak zadowalającego opiekuna zgłaszania incydentów przez podopiecznego

 

Opiekunowie nie szukają też pomocy u profesjonalistów zajmujących się inkontynencją dlatego, że chcą chronić godność osoby, która sprawia problemy w tej materii. Mniej niż połowa osób z inoknytencją zgłasza problem pracownikom ochrony zdrowia – opiekunowie szukają rozwiązań na własną rękę.

 

Opiekunowie mogą obrać taktykę przypominania (zmuszania) do regularnego załatwiania się w toalecie (z wyprzedzeniem, „na czas”). Przypomnienia mogą komunikować bezpośrednio lub np. przez telefon; gdy są na miejscu. Niejednokrotnie zaprowadzają podopiecznego do toalety, instruują i zostawiają pieluchy, wkładki etc. a następnie opuszczają toaletę „rozliczając” po wszystkim osobę która skorzystała lub nie z toalety.

 

Strategie radzenia sobie z problemem muszą obejmować porę dnia i nocy, domu i przebywaniu poza nim oraz obecności i nieobecności opiekuna. Opiekun może mieć tendencję do kierowania się emocjami w opiece i zarządzaniu higieną. Okres próbowania i niepowodzenia w utrzymywaniu czystości może długo się przeciągać. Opiekun może nie dopuszczać do siebie pomocy z zewnątrz (medycy, rodzina).

 

Pojawia się problem w akceptowaniu różnego rodzaju pieluch przez podopiecznego – rzutuje to na możliwy dobór skutecznych w oczach opiekunów środków pomocniczych, zwłaszcza u osób chodzących (rodzaj i chłonność pieluchy). Niestety jest tak, że leczenie farmakologiczne inkontynencji może pogłębiać demencję.

 

Inkontynencja w demencji pojawia się w późniejszej fazie choroby otępiennej. Jednak jest ona również ignorowana ze względu na wiek podopiecznego i dominację trudnych zachowań. Opiekun może być uprzedzony co do przyczyny inkontynencji. Nietrzymanie moczu brać się może z chorób towarzyszących, gdzie skupienie na ich leczeniu zostaje „zablokowane” przez demencję. Sprawia to, że choroby są niedodiagnozowane lub, że dotychczasowe ich leczenie jest już nieadekwatne. Ten fakt umyka utrudzonemu opiekunowi.

 

Im więcej stresu w życiu osoby z demencją, tym bardziej ugruntowana przewlekłość nietrzymania moczu osób zapieluchowanych. Można tu wyróżnić stres stały i zmienny (nagły), dlatego ważne by chory korzystał ze zmiany środowiska na naturalne, zyskując możliwość dotleniania, aktywności fizycznej, sesji relaksacyjnych (cokolwiek relaksuje chorego) a także, jeżeli jest to korzystne, ma możliwość kontaktów społecznych. Konieczne jest dostosowanie mieszkania do potrzeb osoby z demencją, która cierpi na inkontynencję.