W sporcie i rehabilitacji osób aktywnych fizycznie stosujemy baterie testów służące ocenie ruchu ciała i postawy. Właściwie każdy fizjoterapeuta powinien umieć ocenić ruch u dowolnego pacjenta, niezależnie od specjalizacji, którą na co dzień praktykuje. Opiekunom medycznym ruch służyć będzie jako narzędzie do zaspokajania potrzeb podopiecznych. W tym celu będą im asystowali przy przemieszczaniu się lub nawet w znaczącym stopniu ich wyręczali. Ten artykuł natomiast dedykuję osobom, które opiekują się chorym bliskim, starszym wiekiem i nie mają formalnego przygotowania w dziedzinie fizjoterapii i opieki. A ogólne pojęcie o ruchu przyda się każdemu.

 

Jako opiekuna odpowiedzialnością obarczają Cię skutki działań podopiecznego. Jeżeli bierzesz pod uwagę zdarzenia niepożądane, zapewne interesują Cię uprzednio zamiary i zachowania u seniora. Nie mała część problemów zdrowotnych bierze się z błędów czy nawyków ruchowych. I przychodzi ten moment krytyczny. Z drugiej strony możesz promować ruch widząc nawet niewielkie jego przejawy. Będąc na miejscu możesz zaobserować pewne fakty i albo wykorzystasz to od razu i przy każdej właściwej okazji, albo uzyskasz obraz co mniej więcej dzieje się gdy Ciebie nie ma. A przecież o konkretnych porach i w pewnych okresach jesteś gdzieś indziej.

 

STRUKTURA I FUNKCJA

 

W nauce o ruchu mówi się o zależności jaka występuje pomiędzy fizycznym obrazem pacjenta a czynnościami jakie przejawia. Przykładowo osoba z Chorobą Parkinsona będzie prezentować zaburzoną, zgięciową (kifotyczną), czyli "przygarbioną" postawę ciała. Czy będzie zdolna do: A) swobodnego obrotu głowy, gdy pojawi się implus ze strony w którą nie patrzy (z tyłu) lub do: B) zwinnego obrócenia się jeżeli zaplanuje w głowie jakąś czynność, wymagającą zmiany pozycji stojącej o 180 stopni?

 

Odcinek szyjny kręgosłupa będzie miał zmienione ustawienie ze względu na kifotyczny odcinek piersiowy (ten odpowidzialny za przygarbienie). Tak więc wymusi to obrót całego ciała w celu realizacji nowo powstałego zadania czy pojawiającego się impulsu. Nie dojdzie do większej, całościowej, łącznej rotacji kręgosłupa, głowy i odwiedzenia ręki w kierunku pożądanego obiektu. Pacjent "przedrepta" i stanie na wprost, np. blatu, tylko po to wziąć garnek i ponownie cały obróci się do kuchenki. Człowiek o pełnej sprawności ma możliwość obrócić głowę, zorientować się a następnie lekko zrotować tułów i sięgnąć ręką za siebie (czyli nie zmienia ustawienia stóp, nie obraca się).

 

Jeżeli występuje drżenie zamiarowe, będzie to powodować, że trzeba będzie podejść bliżej np. blatu, by sięgnąć po szklankę. I tu następna uwaga: choć możemy postrzegać funkcje chwytu i chodu jako mające miejsce w mięśniach, kościach itd., to jednak odnoszą się one do środowiska zewnętrzego. Czyli nie każdy przedmiot prezentuje się tak samo wobec jakościowych i ilościowych parametrów chwytu. Tak samo układ przestrzenny mieszkania (wolna + zameblowana przestrzeń) może zawyżać wymagania co do możliwości osoby chodzącej, zwłaszcza gdy korzysta ona z pomocy sprzętu ortopedycznego.

 

A osoba niewytrenowana w chorobie lub doświadczająca progresu dolegliwości, szybszego niż przejawy adaptacji, staje w obliczu ukrytego problemu. Każdy z nas ma ukształtowany w mózgu obraz własnego ciała. Pomijając dolegliwości bólowe, układ nerwowy przyzwyczaja się do wymuszonej mechanicznie postawy ciała. I właśnie człowiek stara poruszać się "naturalnie", czyli na bazie planowania pochodzącego z kory przedruchowej (w układzie centralnym wystarczy tylko zamysł). Tu do głosu dochodzą aspekty poznawcze, tzn. należy zadać sobie pytanie, czy osoba niepełnosprawna zdaje sobie sprawę, że jej możliości zaniżyły się w stosunku do niezmienionego środowiska – czy niejako potrafi zreferować takie niedomogi w trakcie czynności, a nie tylko stwierdzić, że już się nie schyli, że nie dosięga, że używa taboretu by się wspiąć. W swoim subiektywnym odczuciu zachowa poczucie integralności. Ale w obiektwnym pomiarze być może da się już wykazać, że wysokość kroku, czy gibkość i czas rekacji, świadczą o (nieodczuwalnych bezpośrednio) deficytach. Do pewnego stopnia są to rzeczy niewyczuwalne, choć świadczące o kierunku progresji choroby rzutującej na układ ruchu.

 

WIEM, PAMIĘTAM, MOGĘ

 

Naturalnie mamy do dyspozycji mięśni: cztery kończyny (dwie dolne i dwie górne), kręgosłup z żebrami, miednicę oraz czaszkę. Do tego szczególnie stopy i ręce. Używając rąk do sięgania po talerz z półki na wysokości lekko ponad głową polegamy na stopie (jedna bierze bardziej na siebie ciężar ciała), druga ręka często służy za podpór (blat, balkonik), głowa odchyla się w tył (oczy patrzą w górę). Czyli nawet nie wiedząc, w różnych konfiguracjach, posługujemy się pozostałymi częściami ciała, gdy ezgekwujemy celowy ruch tylko jednej z nich i na niej jesteśmy skupieni (do tego patrzymy na obiekt). Można to zmierzyć lub w miarę praktyki bardzo szybko wskazać pewne wartości obciążeń. Za realizację bazy do ruchu i czynności złożonych (wieloaspektowych), odpowiedzialny jest system sterowania podświadomego – układ pozapiramidowy. Dzięki temu nie myślimy (i nie wiemy) jak bardzo skomplikowane ruchy wykonujemy lub jak wiele czynności ruchowych odbywa się naraz. Polegamy tu częściowo na nawykach ruchowych i po części na odruchach. Czy pogarszająca się czynność jednej z części ciała wpływa na pozostałe?

Pogorszyć mogą się: zakres ruchu, siła i wytrzymałość mięśniowa, koordynacja ruchu (np. oko-ręka), ocena wzrokowa odległości, czy zagrożenia jakie się do nas zbliża z zewnątrz lub jakie sami generujemy. Ocena działania ze strony umysłu jest kluczowa i jest związana z możliwościami ruchowymi jakie prezentujemy – zwłaszcza na przestrzeni dłuższego okresu czasu.

Ludzie starsi będą funkcjonować tak długo jak... będą realizować ważne dla siebie funkcje. Jeżeli osoba wymaga z jakiegoś względu nadzoru, warto poznać parę wskazówek, które zapowiadają ruch i to w konkretnym celu. Pod uwagę należy wziąść także podstawę biologiczną i medyczną, jako powiązaną z ruchem.

 

CZYNNIKI PLANOWANIA RUCHU

 

Co brać pod uwagę zawczasu:

Po pierwsze: środowisko

• oceń jakie zadania mogłaby z natury zrealizować osoba w danym otoczeniu / kontekście (pokoje, łazienka, kuchnia, schody)

• obserwuj na jaki temat odbywa się rozmowa, pomoże to zlokalizować cel podopiecznego (jeżeli jeszcze nie masz pewności co może się zdarzyć, uważaj co proponujesz)

• uprzedzaj o stanie środowiska i sprzętu w danym pomieszczeniu (tak rozmówcę jak i siebie)

• wyręczaj tam gdzie trzeba (jeśli spodziewasz się, że ktoś wykona czynność, którą postrzegasz jako ryzykowną), następnie porozmawiaj o tym i oceń uzyskaną informację zwrotną

• zrewiduj mieszkanie, zaproponuj zmiany w rozmieszczeniu sprzętu (np. naczynia i herbata na wyoskości blatu), dostosuj pomieszczenia (zlikwiduj progi, wyłóż maty antypoślizgowe, zmień oświetlenie, zamontuj uchwyt, etc.)

• przyuważ czynności wykonywane przy użyciu mebli, sprzętów, przedmiotów; jeżeli są potencjalnie powiązane z takimi rzeczami jak: ogień, gaz, prąd, woda, a masz już na prowizorycznym etapie wątpliwości i uwagi, załóż, że groźniejsza sytuacja może mieć miejsce gdy okoliczności uwzględnią np. użycie prądu, czy wody

• utrzymanie porządku w mieszkaniu jest priorytetem; rozważ usługi sprzątające, upewnij się, że "porządek" uwzględnia przyzwyczajenia osoby Ci bliskiej (czym innym są preferencje :)

 

Po drugie: fizjologia

• oceń ustawienie stóp (+obuwie), stopień zajęcia rąk (+pełnienie przez nie funkcji podporowych)

• zwróć uwagę na ustawienie głowy i oczu (=tak często senior upewnia się czy czynność ma w danym momencie sens)

• obserwuj chód (który może być odpowiedni dla pokoju dziennego, niekoniecznie dla przedpokoju czy kuchni)

• jeżeli osoba używa do podporu rąk po drodze (na meblach, stojakach, krzesłach) pytaj gdzie idzie i co zamierza (przewiduj, przeciwdziałaj, perswaduj) (+w wolnej chwili modyfikuj otoczenie, ale poinformuj podopiecznego)

• zwróć uwagę na narrację osoby starszej, oceń czy ma na uwadze własne bezpieczeństwo w danej chwili (czy robi coś uważnie czy niedbale)

• "licz" ilość i jakość pomyłek ruchowych / poznawczych, określ determinację i dokładność ponownego działania (czy ważny jest sposób, czy może fakt dokonania czegoś)

• niepewne trzymanie przedmiotu w rękach podczas chodu (np. kubek z herbatą) sprzyja upadkom, gdyż przy zachwianiu nauturalnym będzie zamiar ocalenia kubka a nie siebie (dziwne, prawda?)

• męczliwość oddechowa / wahania ciśnienia krwi, jeżeli mają miejsce, pacjent dużą część uwagi kieruje na oddech, nie na koordynację ruchów zależnych od woli (+w dużym stopniu podpiera się rękoma o stabilne przedmioty) (przy uczuciu niedowentylowania może też pomylić przedmioty stabilne z niestabilnymi lub przesadzić z siłą i kierunkiem podporu, przez co generować uraz / upadek)

• zawężone pole widzenia lub słaby wzrok powinien uprzytamniać opiekunom, że nawet przy sprawności umysłowej i motorycznej nie należy obdarzać chorego "zaufaniem" (tzn. trzeba kalkulować, że mimo zrozumienia przez niego instrukcji, porad, przeoczy mimowolnie jakiś kluczowy aspekt rzeczywistości przestrzenno-użytkowej)

• jeżeli wstawanie z pozycji siedzącej jest niepewne (występują zachwiania, użycie rąk, kilkukrotne podejście do przyjęcia pozycji stojącej) rozważaj to jako ryzyko możliwych do wystąpienia błędnych ocen przestrzennych podczas wykonywania codziennych, rutynowych czynności

• dbaj o nawodnienie (h2o); kawa, herbata w połączeniu z lekami może wpływać na poczucie równowagi przy słabym nawodnieniu (preferuj zupy; ale dbaj o pełną, odpowiednią dietę)

• chodzenie o zgiętych kolanach stanowi czynnik ryzyka; można powiedzieć, że idzie w parze z korzystaniem z pomocy ortopedycznych (które wtedy tylko maskują ryzyko, choć wydłużają czas niezależności)

• pozycja przeciwbólowa / wytchnieniowa: jeżeli pacjent wypowiada się o niej jako preferowanej, dającej sporą ulgę, można przyjąć, że będzie z niej coraz trudniej bezpiecznie wrócić do aktywności i kontynuować ją w sposób pewny (choć przy początkach takiej kompensacji ryzyko tego będzie relatywnie mniejsze; ma to jednak charakter postępujący)

 

Po trzecie: choroba

• poczytaj o fenomenach chorób (przejawianiu się ich w codzienności)

• porozmawiaj z członkami rodziny, dokonajcie rewizji zagrożeń pogorszenia choroby ale i szans na poprawę ze względu na otoczenie (najpierw najlepiej bez obecności chorego / starszego)

• zachowajcie taki układ przestrzeni gospodarczej, która sprzyja rehabilitacji (bezpiecznemu utrzymaniu sprawności)

• skonsultujcie się z fizjoterapeutą co do okoliczności codziennych zdarzeń; często prosty zestaw ćwiczeń pozwala na długo utrzymać możliwości fizyczne i stanowić czasowe zabezpieczenie określonej płaszczyzny działania (nadzór rodziny będzie jednak wskazany)

• osoby z bólem napadowym mogą werbalnie przejawiać ryzyko wystąpienia bólu przeszywającego podczas czynności (czyli silnego bólu nagłego, wyłączającego funkcje motoryczne i wymuszającego zmianę pozycji ciała); należy skonsultować się z lekarzem a w miarę potrzeb zatrudnić osobę do asysty przy czynnościach wymagającego któtkiego, ale znacznego wysiłku (np. wejście do wanny, wchodzenie po schodach)

• wdrażanie nowych leków można zabezpieczyć poprzez nadzór opiekuna w ciągu dnia (należy przeczytać ulotkę o możliwych działaniach niepożądanych i albo z góry przewidzieć opiekę albo często rozmawiać z chorym o jego odczuciach / nowych problemach i brać je na poważnie)

• zaburzenia snu: w nocy czynności mogą być wykonane dużo gorzej niż za dnia

• depresja: stwierdzona przez lekarza czy podejrzewana przez ciebie, stanowi potencjalnie duże ryzyko nieuwagi, rozkojarzenia, niepamięci (wyobraź sobie gotujące się na twardo jajka...)

• jeżeli choroba ma okresy pogorszeń i polepszeń rozważaj to jako wymagające stałej pomocy

• nieleczone dysfunkcje narządu ruchu będą się pogłębiać (można przyjąć, że korzystanie z pomocy ortopedycznych czy coraz rzadsze i bardziej problemowe wychodzenie z domu są wystarczającym na początek miernikiem); rzutuje to na planowanie ruchu; np. dysfunkcja biodra będzie miała prędzej czy później wpływ na globalną funkcję ręki (ręce są częstym środkiem do kompensowania chorób innych stawów) / (ręce na tyle potrafią stanowić uzupełnienie nóg, czy kręgosłupa, że są nieraz ostatnim ogniwem powstrzymującym od znacznej zależności od innych, chroniąc przed instutycjonalizacją włącznie) / (sprzyja to koncepcji samoorganizowania środowiska i korzystania z niego w specyficzny sposób)

 

Po czwarte: wyobraźnia i odpowiedzialność

• zmiany w funkcjach myślenia, poznawczych, językowych (czyli: kognitywnych i behawioralnych) sprzyjają temu, że choć zadanie zostało już wykonane, to możliwe, że podopieczny podejmie próbę wykonania go jeszcze raz (teraz lub później)

• ocenie ryzyka zawsze musi towarzyszyć świadomość tego, że ktoś pozostaje bez opieki przez jakiś, nawet krótki okres czasu (czas na czynne zapobieganie ma swoje granice)

• losowość zdarzeń wygrywa nad prawdopodobieństwem ich wystąpienia

• cyklicznie wykonuj testy, sprawdzaj jaka jest faktycznie sprawność umysłowa i fizyczna danej osoby

• bierz pod uwagę, że nawet tobie mogłoby coś złego się przydarzyć w położeniu osoby objętej opieką; nie przeceniaj

• organizację i system wdrażanego wsparcia warto rozwijać nawet wtedy, gdy "wszystko gra"; sprzyja to jakości życia i płynności korekt, ich lepszemu zintegorwaniu i kompleksowości

• staraj się kontrolować w sposób obiektywny harmonogram przyjmowania leków przez seniora; kilkudniowe pomijanie dawek ważnych leków rzutuje na układ ruchu

Opcjonalnie:

• metody kontroli stanu rzeczy mogą być zdalne lub delegowane

• pamiętaj, że drobne zmiany zawczasu są lepsze niż gruntowne po fakcie

• pełno jest informacji w internecie na nurtujące cię tematy, korzystaj więc z autoryzowanych rozwiązań

• nie bój się prosić o pomoc by zadbać o swoją wygodę

• sam rozważ czy lepiej płacić za rozwiązania czy poświęcać swój czas (musisz tego być pewien i polegać na wybranym rozwiązaniu jako nadrzędnym)

 

OCENA FUNKCJONALNA – FIZJOTERAPEUTA

 

Fizjoterapia pomaga utrzymać i rozwijać podmiotowość funkcji fizjologicznych, czyli styl i sposób funkcjonowania konkretnej osoby w oparciu o czynności ciała. Ma również za cel spowalnianie przejawów choroby i dolegliwości. Fizjoterapeuta pomoże osobie starszej i niepełnosprawnej w:

• ocenie możliwości i ograniczeń związanych z wiekiem i chorobą (edukacja)

• ustaleniu, wdrożeniu i przeprowadzeniu odpowiedniego treningu (rehabilitacja)

• modyfikacji czynników sprzyjających aktywności lub, co równie ważne, ograniczających ją (modyfikacja otoczenia)

Większa integralność w utrzymaniu dotychczasowej samodzielności spaja osobę z jej naturalnym, domowym środowiskiem. Relacja człowiek–otoczenie i rodzina–podopieczny zyskuje na znaczeniu dzięki relacji fizjoterapeuta–pacjent–rodzina. Opiekunom medycznym przysługuje decyzja, czy zechcą wspierać osobę chorą według zasad pielęgnacji kompensacyjnej. Wypracowana z fizjoterapeutą rezerwa zdrowotna ma pomóc m.in. w nadzorze nad zamiarami ruchowymi i ukierunkować aktywności zgodnie z wymiarem wsparcia (czyli sprzyjać samodzielności, nie wyręczaniu). Nawyki kształtowane na nowo w procesie edukacji i treningu powinny współgrać z układem przestrzennym otoczenia. Korygowanie struktur otoczenia i poprawianie ruchowych funkcji ma charakter ciągły. Jest to jeden z filarów opieki długoterminowej.

 

WNIOSKI

 

Czemu służy obserwacja i ocena zamiarów ruchowych? Pomaga w prewencji zdarzeń niepożądanych jak i w motywowaniu do utrzymywania danego stopnia sprawności przez osobę starszą. Promocja ruchu jest fundamentem wsparcia w indukowanym zachowaniu niezależności. Wrażliwa korekta okazuje się kluczowa dla podtrzymania aktywności chorego. Przy niepowodzeniach może on rezygnować i zaniechać pewnych czynności. Odpowiednio ukierunkowany nie szuka rozwiązań, które go uzależniają i coraz bardziej ograniczają. Odchodzi od nich dzięki praktycznej wiedzy od swoich opiekunów.

Gdybyśmy wykonywali czynności jedynie odruchowo, nie utworzylibyśmy żadnej kultury tak materialnej jak i umysłowej. Każde działanie celowe poprzedzone jest zamiarem. Mają na niego wpływ w dużym stopniu emocje. Decydują one czy dana czynność zostanie wykonana. By tak się stało, musi ona mieć dla człowieka znaczenie.

W wieku starszym znaczenia nabierają rzeczy niedostrzegalne, tzn. nie dające się na pozór uchwycić obserwatorom. Ważna jest wtedy rozmowa i odpowiednie testowanie wykonania rzeczy, czynności i zadań. Bliska relacja z osobą niepełnosprawną może, ale nie musi, cechować się subiektywną oceną rzeczywistości wokół chorego (brakiem realnego krytycyzmu) i zaniechaniem co do posłużenia się obiektywnymi miernikami sprawności funkcjonalnej. W takim wypadku osoba zajmująca się zawodowo opieką i rehabilitacją stanowi możliwe źródło praktycznej wiedzy dla wszystkich zainteresowanych.