Udar mózgu jest częstą przyczyną niepełnosprawności, zmiany dotychczasowego trybu życia i powodem reorganizacji struktur rodzinnych, a także wyzwaniem ekonomicznym i z zaplecza społecznego. Niniejszy artykuł ma za zadanie w sposób rzetelny przybliżyć osobom szukającym informacji w temacie udaru, zagadnienia z którymi większość z nich się spotka. Obszar zainteresowania opieką i rehabilitacją po udarze jest bardzo powszechny wśród populacji rodzin dotkniętych tą chorobą we własnym otoczeniu. Artykuł nakreśla szkic różnych zagadnień związanych z tematyką udaru.

 

(Zapoznaj się wpierw z notą umieszczoną na dole artykułu).

 

Struktura artykułu:

1. Udar mózgu – czym jest?

2. Pierwsza pomoc przy udarze

3. Objawy wczesne i późne udaru mózgu

4. Leczenie farmakologiczne

5. Rehabilitacja stacjonarna i domowa w udarze mózgu

6. Udar mózgu – opieka we wczesnej fazie

 

Udar mózgu – czym jest?

 

Klasyfikacja udaru mózgu według wytycznych ICD-10 numerowana jest jako: I.61-64. Powiązane z nim są: I.69.4 "Następstwa udaru nie określonego jako krwotoczny czy zawałowy". Można wyróżnić też zespoły zawałowe: pnia mózgu (G.46.3) i móżdżku (G.46.4). Zajęcie tych ostatnich struktur również daje obraz kliniczny udaru, według przypisanej tym strukturom funkcji fizjologicznej (głownie apraksja i trudności w koordynacji ruchu / niezborność ruchowa).

 

Pamiętać należy, że do udaru mózgu ściśle przylega klasyfikacja oparta o zaburzenia i choroby naczyniowe. Zawał mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Oczywiście, zakres ustaleń po uzyskaniu wyników badań może wykraczać poza udar, czyli odnosić się do przyczyn pierwotnych i wtórnych ostatecznego obrazu incydentu udarowego. Również wtedy odwołujemy się do klasyfikacji chorób ICD-10. Czas powstania pierwszych objawów, stopień nasilania się i moment wdrożenia leczenia jest kluczowy dla rokowań. Dostęp do czynności ratujących życie i zdrowie pozwala ustalić rokowania na jak najmniej zaawansowanym chorobowo poziomie.

 

Choroby współistniejące są istotne dla możliwości doprowadzania pacjenta do stanu optymalnego na skutek naruszonej homeostazy (równowagi czynności życiowych). Obraz kliniczny pacjenta po przebytym udarze może być różny. Nie mniej udar mózgu jest stanem zagrożenia życia. W pierwszej kolejności ratuje się pacjenta, jednak jednocześnie ma się na uwadze minimalizowanie późniejszych następstw udaru (tzw. okno terapeutyczne dla farmakologii i chirurgii). Niestety, na skutek stopnia zaawansowania zatoru (udar niedokrwienny – ICD-10: I.63, I.64) lub wynaczynnienia krwi (udar krwotoczny – ICD-10: I.61, I.62) może dojść do nawet do głębokiej niepełnosprawności i całkowitej zależności od innych. Późniejsza rehabilitacja jest ważna dla poprawy jakości życia i poziomu sprawności.

 

Głównym wymiarem mającego miejsce udaru jest niedotlenienie tkanek na skutek upośledzenia dostaw tlenu i glukozy do żywych komórek mózgu. Przyjmuje się, że odporność całkowita komórki nerwowej na brak zaopatrzenia w niezbędne do życia pierwiastki wynosi – 4 minuty. Diagnostycznie i terapeutycznie odnosimy się do: obszaru niedotlenienia mózgu, ucisku na tkanki (udar krwotoczny), poziomu zajęcia tętnic, chorób współistniejących, które zdążyły już spustoszyć organizm (np. cukrzyca, migotanie przedsionków, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie, profil lipidowy / otyłość), i in.

 

Tzw. lekki udar (TIA), czyli przemijający atak niedokrwienny, jest najlżejszą jakościowo postacią udaru mózgu, nie mniej powinien budzić poważne obawy, gdyż wskazuje na potencjalnie silniejszy udar w przyszłości. Jeżeli rodzina stwierdza zmiany w zachowaniu i sprawności chorego, które ustępują w czasie do 24 godzin, nie powinna nawet wtedy rezygnować ze zgłoszenia się do lekarza lub na pogotowie w celu przystąpienia do właściwej diagnostyki (patrz niżej: Oznaki następującego udaru).

 

"W 2014 roku w województwie [pomorskim – przyp.] odnotowano 4,47 tys. hospitalizacji z powodu rozpoznań, zakwalifikowanych jako Udar niedokrwienny mózgu (..), co stanowiło 53,3% wszystkich hospitalizacji z powodu rozpoznań, które zakwalifikowano do grupy Choroby układu nerwowego (neurologiczne wieku podeszłego). Liczba hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców wyniosła 194,3 i była to 12 wartość wśród województw. Z kolei liczba hospitalizacji w przeliczeniu na 100 tys. dorosłych 65+ wyniosła 987,0, a w przeliczeniu na 100 tys. dorosłych 80+ 1 842,5." - Źródło: Ministerstwo Zdrowia, Mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie chorób układu nerwowego (neurologicznych wieku podeszłego) dla województwa pomorskiego.

Dla porównania – z powodu Krwotoku śródczaszkowego domózgowego, hospitalizowanych było 7,2% pacjentów, wg przyjętych powyżej kryteriów statystycznych i sprawozdawczych.

Widać, że udar niedokrwienny jest domeną ludzi w wieku senioralnym (starszych).

 

Pierwsza pomoc przy udarze

 

 

Jakie oznaki powinny budzić niepokój opiekunów?

 

Na co dzień opiekując się osobą starszą (np. mężem, matką) istotne jest dla nas poczucie wydolności opiekuńczej. Opieka przychodzi nam naturalnie, instynktownie, często z poczucia obowiązku i według przekonania co do wartości, że najlepiej seniorowi będzie w domu. Czy jednak staramy się zapobiegać udarowi u seniora, który jest przecież narażony na załamanie stanu zdrowia z różnych powodów?

 

Udar mózgu następuje powoli lub nagle, intensywnie lub łagodnie. Czynnikiem, który wywołuje udar może być np.: nie tak prozaiczna w wieku senioralnym – defekacja (na sedesie lub na basenie w łóżku). Wzrost ciśnienia krwi, może np. uwolnić materiał zatorowy, szczególnie jeśli występuje miażdżyca. Przyczyn może być wiele, jednak musi być ku nim podłoże w organizmie lub gdy siła zewnętrza, np. urazowa (szeroko pojęta) przybiera szczególny charakter.

 

Oznaki następującego udaru:

• zaburzenia symetrii twarzy (ruchowe i w spoczynku)

• osłabiona kończyna górna i dolna po tej samej stronie (przeciwna do strony ogniska udaru w mózgu)

• zaburzenia mowy (wysławiania się i rozumienia słów)

• intensywne pocenie się

• niezborność ruchowa i zaburzone przemieszczanie się w przestrzeni

• niejednokrotnie ma miejsce towarzyszący upadek

• dezorientacja co do miejsca, czasu i osób

• zaburzenia widzenia i ruchu gałek ocznych

• wzmożone lub bardzo obniżone ciśnienie krwi

• zaburzenia przytomności

• napad padaczkowy

• wymioty

 

Warto znać profil osoby zagrożonej udarem oraz pilnować czynności, których można uniknąć (przeciwdziałać zaniedbaniu) w codziennej opiece, by zapobiec incydentom neurologicznym na tle naczyniowym. Trzeba mieć uporządkowaną dokumentację medyczną i listę leków na wypadek konieczności wezwania pogotowia. Pamiętać należy przede wszystkim, że to, co możemy zrobić jako rodzina / opiekunowie, to skutecznie wychwycić zmianę w stanie zdrowia i szybko wezwać pomoc, gdyż liczy się czas wdrażanego leczenia ratunkowego.

 

Zobaczmy co warto brać pod uwagę i co robić na co dzień by zminimalizować ryzyko udaru (profilaktyka):

 

• regularne nawadnianie

• kontrola ciśnienia krwi

• kontrola glikemii (poziomu cukru we krwi)

• dotlenianie organizmu (spacery, wietrzenie pokoju)

• utrzymanie poziomu aktywności fizycznej (całkowita lub częściowa samodzielność na gruncie czynności życia codziennego)

• możliwa aktywność ruchowa (gimnastyka lecznicza)

• unikanie samodzielnego wykonywania masażu, lub zlecania go osobom nieprzygotowanym (przy stwierdzonej miażdżycy, nadciśnieniu, żylakach, zaburzeniach rytmu serca)

• dbanie o aktualny i adekwatny profil leczenia farmakologicznego (unikanie polifarmakologii – w porozumieniu z lekarzem, np. suplementy, samodzielne przyjmowanie leków bez recepty, leczenie się u kilku specjalistów)

• ścisłe przestrzeganie właściwej i ustalonej diety

• niwelowanie skutków stresu

• leczenie depresji

• porzucenie nałogów

 

Objawy wczesne i późne udaru mózgu

 

Pierwsze objawy udaru zostały wymienione w miejscu powyżej, w którym podkreślono powagę sytuacji, konieczność podjęcia decyzji i zdanie się na pomoc pogotowia ratunkowego. Objawy wczesne opiszemy zatem jako mające miejsce bezpośrednio po udarze (już podczas hospitalizacji) i mające prawo: pogłębić się, utrzymać lub w jakimś stopniu ustąpić. Wymienimy też konsekwencje udaru pojawiające się w późniejszym czasie (następują później i mogą się zaznaczyć na różnym poziomie intensywności).

 

Objawy wczesne (i powikłania) :

 

• afazja (czuciowa – rozumienie słów, ruchowa – używanie słów)

• niedowład połowiczy (ręka i noga po przeciwnej stronie do ogniska w mózgu – udar lewostronny i prawostronny)

• wahania ciśnienia tętniczego

• zaburzenia równowagi (objawy ruchowe)

• osłabienie siły mięśniowej (wykonywanego ruchu, narażenie na urazy ortopedyczne)

• obrzęk mózgu

• podwyższenie temperatury ciała

• napady padaczkowe

• zmiany otępienne (czas, przestrzeń, osoby)

• odleżyny

• zapalenie płuc (aspiracja płynu lub ciał stałych do płuc)

• zapalenie dróg moczowych (cewnikowanie)

• utrata kontroli zwieraczy

• obrzęk w obrębie zajętej połowy ciała

• zaburzenia rytmu serca

• objawy ze strony układu pokarmowego

 

Objawy późne (adaptacyjne, ruchowe), np.:

• zespół odpychania ("Pusher")

• chód udarowy (koszący)

• napięcie spastyczne mięśni (spastyczność)

• utrwalające się patologiczne wzorce ruchowe (koordynacja)

• przykurcze mięśniowe

• spadek zakresu ruchu w stawach

• ból w stawach

• podwichnięcia (barku i innych stawów)

• pogorszenie oddychania

• utrata samodzielności w czynnościach życia codziennego (np. mycie się, ubieranie, jedzenie, korzystanie z pieniędzy i telefonu – ADL / IADL)

• zaburzenia widzenia

• zaburzenia funkcji poznawczych

• zespół zaniedbania połowiczego

• afazja (ruchowa i czuciowa - mowa)

• utrata funkcji ręki

• dysfagia (trudności w przełykaniu)

• hipokinezja (niezdolność do odpowiedniego poziomu aktywności fizycznej i ruchowej)

• zaburzenia postawy

• depresja

• zaburzenia chodu, lokomocji, zmiany pozycji ciała

• całkowita zależność życiowa

• utrata pracy

• problemy ekonomiczne (finansowe)

• zgon

 

Leczenie farmakologiczne

 

 

Lekarzem prowadzącym leczenie na Oddziale Udarowym jest neurolog, choć droga przemieszczania się / wezwania diagnostyczno-terapeutycznego może być szeroka w obrębie danego szpitala. Na uwadze ciągle pozostaje drugi udar, który może mieć miejsce na tle pierwszego. Jednak powikłań, czy obszarów działania jest z założenia więcej. Choroby układu sercowo-naczyniowego i krążeniowo-oddechowego są priorytetem w wyrównywaniu parametrów życiowych.

 

Na obraz kliniczny mają wpływ także inne układy fizjologiczne (oprócz naczyniowego i nerwowego). Niejednokrotnie obciążają one orgaznim, będąc negatywynym podłożem dla rokowań. Wymienić można wiele czynników ryzyka (obciążeń pierwotnych), gdyż udar mózgu nie jest z zasady partnerem dobrego poziomu zdrowia ogólnego, czy higienicznego tryby życia (choć są wyjątki).

 

Obciążenia pierwotne do udaru mózgu, np.:

 

• cukrzyca (hiperglikemia)

• nadciśnienie tętnicze (stwardnienie tętnic, miażdżyca, przerost komór serca)

• zaburzenie rytmu serca (przewodnictwo nerwowe, arytmia, uniesiony odcinek ST w EKG)

• choroba wieńcowa

• migotanie przedsionków (zaleganie krwi w przedsionkach)

• uwapnienie zastawek serca

• zwężenie naczyń płucnych (zatorowość)

• niewydolność komorowa (prawostronna – wątroba, tętno żylne; lewostronna – zastój płucny)

• hipoksja (niedotlenienie tkanek na skutek nośności tlenu w krwi)

• zaburzenia krzepnięcia

• nieprawidłowy profil lipidowy (zwyżka LDL, miażdżyca)

• zaburzona funkcja nerek (filtracja kłębuszkowa, układ renina–angiotensyna–aldosteron, zaburzenia wodno-elektrolitowe)

• skutki nałogów (alkohol, palenie papierosów)

• otyłość (dieta, genetyka)

• miażdżyca

 

Leczenie farmakologiczne ma na celu leczenie zasadnicze oraz wyrównanie chorób współistniejących ze szczególnym naciskiem na przeciwdziałanie kolejnemu udarowi i niwelowanie skutków udaru mózgu, który jest przyczyną hospitalizacji. Jedną z metod leczenia, jest np. płynoterapia.

 

Niektóre przyczyny stosowania płynoterapii:

• hiperwolemia

• hiperosmolarność

• przewodnienie z powodu nerek (profilaktyka)

• hipotonia

• zastoinowa niewydolność serca (profilaktyka)

 

Leczenie farmakologiczne udaru mózgu polega nie tylko na wpływaniu na tkankę nerwową w mózgu, lecz na cały organizm, celem normalizacji stanu zdrowia.

 

Hospitalizacja z powodu udaru

 

 

Ile dni w szpitalu po udarze przebywa pacjent? Jak długo i dlaczego będzie musiał w nim pozostać?

 

Pobyt będzie trwał od kilku dni do kilku tygodni. Celem jest ratowanie życia i stabilizacja czynności życiowych.

 

Jest to czas trudny również dla rodzin. Mają niewiele czasu na przygotowanie się do roli opiekunów oraz zorganizowanie fachowej pomocy, takiej jak rehabilitacja. Mogą starać się o skierowanie na oddział rehabilitacji neurologicznej, co byłoby modelowym rozwiązaniem. Może okazać się, że przynajmniej przez pewien czas trzeba będzie radzić sobie we własnym zakresie w domu. Już od pierwszego dnia hospitalizacji, rodzina powinna się edukować w zakresie udaru mózgu i odpowiedniego dla zrozumienia istoty działań, obszaru neurologii z wiarygodnych źródeł (!).

 

Faza ostra udaru mózgu to nie tylko farmakologia, dieta, logopeda i psycholog. To również wczesna rehabilitacja po udarze. Ma na celu jak najszybszą mobilizację pacjenta, profilaktykę wtórną do udaru. Okres pierwszych czterech tygodni jest czasem, gdzie można zyskać istotną gotowość mózgu do przeorganizowania kontroli nad ręką, jeżeli podejmie się odpowiednią aktywność w tym zakresie.

 

Życie szpitalne rządzi się innymi prawami niż pobyt w domu w fazie późniejszej i przewlekłej. Rodziny nie powinny samodzielnie, bez konsultacji, podejmować ilościowych lub jakościowych działań na rzecz pacjenta. Pozorny brak aktywności chorego nie daje zielonego światła do wdrażania własnych rozwiązań na etapie szpitalnym. Pacjent będzie rehabilitować się do końca życia i nie wiadomo w jakim stopniu uda mu się wrócić do społeczeństwa. Nadgorliwością można pacjentowi bardzo zaszkodzić, jeżeli będzie się chciało bez konsultacji, np. pionizować chorego, przesadzać na wózek, lub zmieniać mu pozycję leżenia. Nie należy stosować np. masażu, tylko (!) dlatego, że ma miejsce drętwienie ręki. Działanie wymaga konsultacji.

 

Rehabilitacja stacjonarna i domowa w udarze mózgu

 

 

Pacjenci i rodziny pytają – kiedy wraca mowa, kiedy nastąpi poprawa, kiedy wrócą do pracy i czy nastąpi powrót do zdrowia? Ważnym tematem jest też prawo jazdy.

 

Postępowanie rehabilitacyjne i fizjoterapia (w ślad za nimi opieka) powinny uwzględniać model rehabilitacji – ICF. Polega on na ocenie, wspomaganiu i umożliwianiu jak najpełniejszego i jak najszerszego, a także wartościowego funkcjonowania. Wymaga on czasu i wejścia w kontakt z chorym i jego środowiskiem.

 

Można opanować pierwsze tygodnie pod kątem funkcjonowania przyłóżkowego, jednak chory wymaga treningu fizycznego po zmianie stanu zdrowia na skutek udaru. Pewne czynności i akty uczestnictwa pojawiają się z tytułu samoistnej kompensacji (np. zdolności jednej części ciała do zastąpienia drugiej), jednak jest to rozwiązanie nie tak doskonałe. Przykład? Rodzina jest w stanie posadzić pacjenta na wózek, a ten następnie dostanie się do kuchni na wózku sam. Oprze jedną połowę ciała o boczne oparcie wózka i zje posiłek zdrową ręką z jednej połowy talerza (zespół zaniedbania połowiczego), po czym rodzina obróci talerz a osoba chora dokończy posiłek. Pacjent nie pracuje tu nad utrzymaniem pionu, symetrią ruchów, kontrolą tułowia i postrzeganiem chorej części ciała, itp. - a są to istotne aspekty dochodzenia do możliwej sprawności.

 

Czynności, które wykonuje fizjoterapeuta są złożone już na etapie diagnostyki i planowania, wymagają zrozumienia istoty patologii. Następuje mobilizacja najbliższego środowiska w kierunku wspomagania i uzyskania regularnej, specjalistycznej pomocy. Opiekunowie formalni (medyczni), niejednokrotnie wykonują najcięższą pracę przy chorym. Opiekunowie medyczni powinni stać się propagatorami możliwego do wykorzystania potencjału rehabilitacyjnego. Dlatego powinno się od nich wymagać znajomości, tzw. Pielęgnacji kompensacyjnej (wg Dorothei Orem).

 

Udar mózgu – opieka we wczesnej fazie

 

Przyjmuje się i wynika to z obserwacji oraz testów, że napięcie spastyczne na skutek udaru mózgu, pojawia się po upływie trzech miesięcy. Przez następne sześć miesięcy będzie najistotniej kształtować ułożenie kończyn i tym samym wpływać na funkcjonowanie pacjenta (a pośrednio rodziny).

 

Co można szczególnie zrobić w pierwszych tygodniach opieki by maksymalnie sprzyjać zdrowieniu i efektywnie wejść w fazę spastyczną udaru?

 

Ważna jest profilaktyka. Pomimo pojawiającej się depresji i pewnego poziomu stresu, osobie chorej można pomóc. Istotne są czynności wykonywane przez pielęgniarkę, fizjoterapeutę i terapeutę zajęciowego. Opcjonalnie można zatrudnić opiekuna z doświadczeniem w dziedzinie neurologii. Pomocne będzie orzeczenie o niepełnosprawności.

 

Czynności jakie należy promować, np.:

• posługiwanie się ręką niedowładną w posiadanych możliwościach (także z użyciem drugiej ręki – ruch, stymulowanie, powierzchowny masaż w kierunku od ręki do barku)

• szafka przyłóżkowa i podchodzenie do członka rodziny: od strony chorej

• samodzielna, choćby niewielka zmiana pozycji (działanie przeciwodleżynowe)

• ćwiczenia ruchowe na każdym z etapów leczenia (wg wskazań lekarza i fizjoterapeuty)

• ćwiczenia logopedyczne

• dociążanie strony zajętej (w pozycji leżącej, ale tylko po konsultacji)

• przyjmowanie pozycji wyższych (półsiedząca; siedząca wolna – tylko po konsultacji)

• branie czynnego udziału w opiece nad pacjentem w szpitalu (nauka obracania na boki, zmiany pieluchy, udziału w rehabilitacji)

• dbanie o stan skóry (odleżyny, cukrzyca, obrzęk na tle zapalnym)

 

Czynności jakich należy unikać, np.:

• samodzielny, intensywny masaż (intensywny, szczególnie na kończynach)

• sadzanie i pionizacja po udarze krwotocznym (poczekać na wyniki badań i zalecenia lekarza)

• nawadnianie z własnej inicjatywy (jeżeli wdrożono specyficzną płynoterapię i/lub nie podano zaleceń – patrz wyżej: Płynoterapia)

• częste korzystanie z trójkąta (uchwytu) do podciągania się przez chorego

• podsuwanie chorego w łóżku pod barki

• naglenie chorego żeby zaczął siadać, ruszać się lub "pomagać"

• używanie piłeczki do ściskania w rękach (nasila spastyczność)

• niefunkcjonalne układanie kończyn

• brak rutyny rehabilitacyjnej – zapominanie, lekceważenie, "odfajkowanie" ćwiczeń

• podpór na stopę (pacjent "nie zjeżdża", pacjent jest stymulowany - niewskazane)

 

Należy sprawnie zorganizować opiekę poudarową i korzystać z możliwie wielu źródeł wiarygodnych, praktycznych informacji.

Trzeba postarać się być możliwie najlepiej przygotowanym już w dniu wypisu osoby najbliższej.

Powinno się już w szpitalu zasięgnąć opinii specjalistów na przygotowane wcześniej własne pytania praktyczne. Należy się zapoznać z wynikami całościowej oceny pacjenta i poznać model opieki nad chorym neurologicznym (udarowym) oraz zaznajomić się z najważniejszymi zasady właściwej opieki.

Trzeba wierzyć w możliwe powodzenie rehabilitacji i odpowiednio motywować chorego, będąc w kontakcie z profesjonalistami, gdyż stan osoby niesamodzielnej będzie ulegał zmianie.

Przede wszystkim należy zapobiegać ponownemu udarowi.

W razie gdy na którymś z etapów nie wiemy jak pomóc choremu, szukajmy pomocy u fachowców.

 

-

 

Nota:

Niniejszy artykuł ma za zadanie podniesienie świadomości społecznej w temacie udaru mózgu poprzez edukację społeczną / zdrowotną i nie jest poradą medyczną czy rekomendacją w myśl rozumienia przepisów prawa. Stan zdrowia i możliwe działania terapeutyczne / profilaktyczne należy konsultować z pracownikiem ochrony zdrowia w danym zakresie jego kompetencji.