Nota:

Niniejszy artykuł ma za zadanie podniesienie świadomości społecznej w temacie zdrowia poprzez edukację społeczną / zdrowotną i nie jest poradą medyczną czy rekomendacją w myśl rozumienia przepisów prawa. Stan zdrowia i możliwe działania terapeutyczne / profilaktyczne należy konsultować z pracownikiem ochrony zdrowia w danym zakresie jego kompetencji.

SPIS TREŚCI:

1. Rehabilitacja szpitalna
2. Protokół rehabilitacyjny (faza szpitalna)

REHABILITACJA SZPITALNA

Czynna fizjoterapia rozpoczyna się w dzień operacji lub najpóźniej na drugi dzień rano. Fizjoterapeuta na pierwszej sesji ocenia:

• ułożenie / postawę
• mobilność ogólną i w obrębie operowanej kończyny
• stan podudzi pod kątem występowania zakrzepicy
• zakres ruchu i siłę mięśniową w nieoperowanej kończynie
• stan opatrunku

Trening obejmuje następujące czynności:

• ćwiczenia siłowe dla kończyny operowanej, nieoperowanej, kończyn górnych i jeżeli trzeba to tułowia
• zmiana pozycji z siedzącej na stojącą i odwrotnie
• chód o kulach (w tym wchodzenie po schodach)
• równowaga / balans
• ćwiczenia przeciwzakrzepowe
• szeroko pojętą edukację zdrowotną pod kątem ADL i IADL (Czynności życia codziennego: podstawowe i złożone)
• trening dla rodziny osób bardziej zależnych

Najczęstsze problemy ruchowe po operacji:

• objaw Trendelenburga (i jego następstwo w postaci objawu Duchenne'a)
• przykurcze zgięciowe w obrębie kolana i biodra
• błędy w chodzie – krótka długość kroku kończyny nieoperowanej, odrywanie pięty od podłoża podczas fazy podporu kończyny operowanej (na początku i w dalszej części tej fazy), zginanie tułowia w przód podczas kolejnego kroku (i ponowne prostowanie – naprzemiennie)
• zgięcie boczne tułowia podczas przemieszczania się przed siebie (widoczne dla pacjenta w lustrze) (przyczyną jest wiotkość – brak silnych i sprawnych mięśni posturalnych)

PROTOKÓŁ REHABILITACYJNY (FAZA SZPITALNA)

Zastosowany protokół zależy od jednostki leczniczej w której przebywa pacjent, możliwości funkcjonalnych oraz stanu zdrowia ogólnego i powikłań.

Przykładowy protokół (za Gray i Pratt):

Dzień operacji:

Po odzyskaniu przez pacjenta świadomości po narkozie uaktywnia się kończynę operowaną, pionizuje pacjenta do siadu i pomaga wytrzymać w tej pozycji przynajmniej 30 minut, stosuje ćwiczenia oddechowe. Wdrażana jest ścisła ale przystępnie przedstawiona edukacja zdrowotna odnośnie zachowania się pacjenta względem protezy, rany i in. Tematy edukacyjne są przypominane i powtarzane na okrągło, gdyż pacjent po narkozie może nie przejawiać szczególnych zdolności pamięciowych i uważności. Dlatego niekiedy na oparciu łóżka umieszczane są tabliczki z zapisanymi zasadami a niekiedy stosowane są unieruchomienia stawu kolanowego, co zapobiega niebezpiecznym ruchom i aktywnościom. W momencie gdy pacjent odpoczywa, to w pozycji leżącej na plecach z poduszką ortopedyczną, wałkiem lub klinem między nogami, które mogą być przymocowane paskami do kończyny operowanej. Fizjoterapeuta ocenia ciasnotę jaką wywołuje mocowanie, tak by nie uszkodzić nerwów obwodowych z ustania krążenia płynów tkankowych. Pacjent nosi specjalne podkolanówki celem niwelowania i oceny stopnia obrzęku (otwór na palcach stóp). Rana zaopatrzona jest w szwy i obecny jest dren.

Grupy mięśniowe poddane ćwiczeniom, to:

• mięśnie oddechowe główne (przepona i międzyżebrowe) oraz dodatkowe mięśnie oddechowe (np. pochyłe, piersiowy mniejszy, najszerszy grzbietu)
• mięśnie pośladkowe
• mięsień czworogłowy uda
• mięśnie podudzia

Dzień 1:

Zabiegi rehabilitacyjne prowadzone są na oddziale pooperacyjnym od 1 do 3 razy dziennie przez 5 do 7 dni w tygodniu. Postępowanie opiera się na protokole zależnym od preferencji podmiotu leczniczego, po uzyskaniu przez fizjoterapeutę informacji z zakresu użytego dostępu chirurgicznego, specjalnych ograniczeń ustanowionych przez operatora zabiegu oraz w związku z dozwolonym przez niego poziomem obciążania nogi operowanej. Dokonuje się oceny przyłóżkowego funkcjonowania i wdraża początkową, podstawową rehabilitację.

Jeżeli nie wdrożono zestawu ćwiczeń opisanego wyżej (dzień operacji), to ma to miejsce pierwszego dnia po zabiegu. W kinezyterapii uwzględnia się od teraz ćwiczenia mięśni kończyn górnych. Nie są wskazane krążenia stóp w pozycji leżącej gdyż może tu dojść do niebezpiecznych rotacji w stawie biodrowym. Ruchy powinny zachodzić w płaszczyźnie strzałkowej, czyli jak w czynności wciskania pedała w samochodzie. Dziesięć powtórzeń na godzinę to początkowy standard dla tego ćwiczenia. Czynność przechodzenia z pozycji niższych do wyższych, czyli z leżenia do siadu i stania jest trenowana już od pierwszych godzin. Należy tu angażować mięśnie kończyn górnych w odpowiedniej długości czasu, tak by pacjent zaczął zyskiwać tą podstawową, praktyczną umiejętność potrzebną mu w życiu codziennym. Obserwuje się zachowanie pacjenta względem narzuconych mu ograniczeń mających zapewnić bezpieczeństwo. Ćwiczony jest transfer z łóżka na krzesło oraz tolerancja pozycji pionowej (zobacz Hipotonia / hipotensja ortostatyczna). Początkowo można przebywać w pozycji pionowej od 30 do 60 minut z następującym po tym znaczącym fizycznie odpoczynkiem. Należy uważać by nie obracać się na operowanej kończynie podczas jej obciążenia (kontaktu z podłożem).

Można wdrażać naukę chodu o kulach jeżeli pacjent nie zgłasza znacznego bólu, zmęczenia i zawrotów głowy. W praktyce jednak chód ma miejsce dnia 2.

Dzień 2:

Ocenie podlegają czynności wdrożone dnia poprzedniego. Pacjent musi od teraz pracować nad zakresem ruchu rekomendowanym przez ortopedę. Fizjoterapeuta wdraża ćwiczenie suwania pięty po podłożu łóżka od pełnego ułożenia kończyny dolnej w wyproście do zbliżenia pięty do pośladka. Wdrażane są ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda oraz tzw. prowadzone dla ruchu odwodzenia w stawie biodrowym. Ćwiczenia izometryczne wykonywane są w zakresie submaksymalnym (czyli nie z maksymalną siłą). Podczas suwania pięty należy uważać by nie rotować nogi.

Drugiego dnia następuje dobór sprzętu ortopedycznego i jego dostosowanie do warunków fizycznych pacjenta. Jeżeli zastosowano cement mocujący endoprotezę zazwyczaj można obciążać nogę według zaleceń ortopedy lub w takim stopniu w jakim jest to przez pacjenta tolerowane. Może być wtedy konieczna procedura nauki obciążania nogi we wskazanym zakresie. Osiąga się to różnymi metodami zaleconymi przez fizjoterapeutę. Pacjenci mają tendencję do chodzenia z odwiedzioną kończyną dolną (oddaloną od linii pośrodkowej ciała). Należy korygować tą przypadłość już we wczesnej fazie rehabilitacji.

Dzień 3 aż do dnia wypisu:

Osoby bardziej sprawne zbliżają się tu do końca pobytu w szpitalu. Zasadniczy elementem treningu na tym stadium jest wchodzenie po schodach. U osób mniej sprawnych całość postępowania może się przedłużać łącznie na kilka dni, ale zasadniczo celem jest opanowanie wszystkich niezbędnych czynność w pożądanym zakresie na zadowalającym poziomie (samodzielność). Jednak zwłaszcza u starszych osób konieczne jest ustabilizowanie ogólnego stanu zdrowia a i często osoby takie na wypisie są osobami leżącymi. Ma to miejsce zazwyczaj gdy endoprotezę wstawiono na skutek urazu (upadku). Okno rehabilitacji nie jest jednak dla tych osób zamknięte. Jako osoby leżące ciągle mają do swojej dyspozycji ruch (np. obracanie się na boki), a często już podczas rehabilitacji domowej wracają do samodzielności w miejscu zamieszkania. Łóżko szpitalne musi jednak zostać zwolnione w sposób ekonomiczny i racjonalny.

W optymalnych warunkach kryteriami wypisu jest opanowanie:

• zaleceń zachowawczych
• transferów
• programu ćwiczeń
• zdolności do przejścia dystansu około 40m
• wchodzenia po schodach