Osoby po wstawieniu endoprotezy biodra lub kolana najczęściej korzystają z kul łokciowych w celu odciążenia okolicy operowanej. Dotyczy to osób w wieku produkcyjnym, w miarę sprawnych fizycznie przed operacją a także część grupy senioralnej. W miarę upływu czasu pojawia się potrzeba odstawienia kul, co w założeniu ma umożliwić większą sprawność w codziennych czynnościach. Czy jednak jest to bezpieczne dla sztucznego stawu? Jak się ma proces gojenia i adaptacji do ram czasowych przewidzianych w protokołach  rehabilitacyjnych? Czy wystarczy sobie powiedzieć, że "radę dam, dobrze jest"?

 

Nota:

 

Niniejszy artykuł ma za zadanie podniesienie świadomości społecznej w temacie zdrowia poprzez edukację społeczną / zdrowotną i nie jest poradą medyczną czy rekomendacją w myśl rozumienia przepisów prawa. Stan zdrowia i możliwe działania terapeutyczne / profilaktyczne należy konsultować z pracownikiem ochrony zdrowia w danym zakresie jego kompetencji.

 

SPIS TREŚCI:

 

  1. Obciążenie zabiegiem operacyjnym
  2. Pomoce ortopedyczne – kule łokciowe
  3. Ramy czasowe w protokołach rehabilitacyjnych
  4. Powikłania

 

OBCIĄŻENIE ZABIEGIEM OPERACYJNYM

 

Ingerencja skalpelem w powłoki ciała pod znieczuleniem ogólnym upośledza funkcje naruszonych tkanek, o czym można się przekonać budząc się z narkozy. Ortopedzi używają też sprzętu większego kalibru jak dłuta i młoty, piły mechaniczne. Pozbywają się części ciała na której opieraliśmy połowę swojego ciężaru ciała przez całe życie. W miarę narastania dolegliwości nie była to już taka "połowa".

 

Z konieczności przedoperacyjnej i pewności śródoperacyjnej usunięta zostaje bliższa nasada kości udowej (endoproteza biodra) lub przylegające do siebie nasady stawu kolanowego (kość udowa i piszczelowa - endoproteza kolana). Są też operacje częściowe, gdzie wymienia się np. tylko powierzchnię stawową głowy kości udowej i panewki w miednicy, podobnie w kolanie. Finalnie głęboką ranę i zaopatrzenie chirurgiczne tkanek miękkich na poziomie stawu zasklepia zaszyta skóra. Wręcza się nam kule i drukuje papiery. Jesteśmy gotowi do powrotu do domu. Po zaledwie trzech, czterech dniach. Mieszkamy na trzecim piętrze bez windy. Zamawiamy transport medyczny i przekraczamy próg. Na miejscu jest małżonek. Obiad jest ugotowany, na sedesie spoczywa podwyższona deska. Staw będzie boleć, dlatego w zaopatrzeniu przewidziano leki opioidowe.

 

Co nam właściwie teraz dolega? Proste, mniej lub bardziej bolesne wrażenia ciągnięcia, kłucia czy oporu. Jeżeli endoprotezę nabyliśmy na skutek urazu, to ominął nas okres wielomiesięcznych, warunkującego funkcjonowanie bólu i nieprzespanych nocy na środkach przeciwbólowych w oczekiwaniu na zabieg. Ból pooperacyjny dotyczy już jednak każdego. Gdy pojawi się w naszym pooperacyjnym życiu fizjoterapeuta, to uderzy on w ten punkt pamięci, który powinien przechowywać informacje o zaleceniach ruchowych i zachowawczych wałkowanych na tapecie w szpitalu. Nie tak dużo osób w ogóle pamięta te rzeczy, a to ważne. Zwłaszcza jeżeli podjęcie ukierunkowanej na powrót funkcji rehabilitacji następuje po kilku tygodniach. Niektórzy się nie odnajdują, dlatego by być ostrożnym zaczynają się bać. To trochę chroni, ale pacjenci przez tygodnie pozostają bez opieki rehabilitacyjnej. Nie może być mowy o innym widoku niż o pacjencie używającym kul łokciowych. Dwóch. Jedni będą chcieli potem uzyskać wszystko od terapeuty (i nadrobić czas), inni będą się forsować (by przyspieszyć leczenie).

 

POMOCE ORTOPEDYCZNE - KULE ŁOKCIOWE

 

Chodzenie z użyciem kul łokciowych to dodatkowy wydatek energetyczny. Wynika to z mechaniki chodu, odgórnego sterowania ruchem i przybiera z jednej strony indywidualny charakter, z drugiej prezentuje typowy model jakiego się spodziewamy. Połączenie tych biegunów to Ty i Twój codzienny chód. Jeszcze jakiś czas temu radę dawały sobie kończyny dolne a miednica pięknie bujała się na kościach udowych. Kolano trzymało podpory. Pojawiał się i wzmagał ból. Teraz mając do dyspozycji dwa dodatkowe punkty podparcia odciążamy siłą rzeczy operowane okolice.

 

Jednak nie straciliśmy na wadze. W sytuacji normy utrzymujemy pion, gdyż mamy do tego stworzone ergonomiczne, naturalne warunki (jeżeli rozwijaliśmy się prawidłowo na przebiegu życia i ominęły nas urazy). Zmiana kąta i pochylenie którejś części ciała oraz oparcie się na przedramionach kosztuje tym więcej, im większe odciążenie jesteśmy zmuszeni zastosować. Oznacza to, że używając rąk dźwigamy określoną, mniejszą lub większą, niejako "dodatkową" wagę. Z biegiem czasu te trudne i tak już dla stawów warunki, ulegają coraz większemu pogorszeniu. Odzywa się nieoperowane biodro czy kolano po stronie przeciwnej. Obraz dolegliwości zazwyczaj się rozszerza, choć główny problem (sztuczny staw) jest umownie w strefie komfortu.

 

Musimy zaufać sobie co do własnego organizmu i nie wróżyć z fusów samoczynnego powrotu funkcji. Podjęcie nowego wzorca przemieszczania się we własnym domu to podstawowa sprawa. Jeżeli chcemy doświadczać tej samej satysfakcji od życia co kiedyś, to musimy spojrzeć dalej. Docelowo chcemy się uwolnić, wrócić i przewidujemy okoliczność odstawienia kul. Być może posiłkujemy się suchymi danymi z nieprofilowanej notki ortopedycznej na stronie firmowej fizjoterapeuty mieszkającego w odległym województwie i liczymy na wideo-instruktaż ćwiczeń, które doprowadzą nas na szczyty greckiego gimnazjum. Chcemy naturalnie skorzystać z uniwersalnej recepty i polegamy na portalach o zdrowiu, opisujących standardy rehabilitacyjne. Jednak to bezpośredni, ciągły kontakt z fizjoterapeutą pozwoli na dobranie środków do celu i zapewni odpowiedni nadzór. Istnieje ryzyko z każdą próbą podejmowania lokalnego wysiłku po endoprotezowaniu. Wzrasta ono, gdy próbujemy chodzić i stawiać stopę z obciążeniem. Sztywne ramy protokołów nam wszystkiego nie powiedzą, dlatego są rekomendacjami a nie decyzjami klinicznymi podejmowanymi per persona.

 

W praktyce pacjenci sami przyspieszają odstawienie kul. Nawet będąc pod opieką fizjoterapeutyczną. I funkcjonują. Ale, czy komuś zdarzają się incydenty? Czy dobrze jest czasami pochodzić dłużej z kulami? Spójrzmy na okolicę kolana i biodra pod kątem zagrożeń w świetle używania kul łokciowych i ich nierekomendowanego - samodzielnego odstawiania.

 

RAMY CZASOWE W PROTOKOŁACH REHABILITACYJNYCH

 

Poszczególne, opracowane przez różnych autorów protokoły rehabilitacyjne w ortopedii mogą się od siebie różnić. Pewnie uważasz, że nie obejdzie się bez konkretów, tak więc podaję w przybliżeniu fakto-liczby:

 

  • sztuczny staw (endoproteza) wbudowuje się w tkankę kostną do 6 miesięcy
  • ze względu na ryzyko upadku u osób 60+ zaleca się stosowanie jednej kuli łokciowej do 10-12 miesięcy celem jego zminimalizowania
  • po kilku tygodniach głębsze tkanki miękkie (bliższe wnętrza stawu) powinny być w dostatecznym stopniu zagojone, ale nie tożsame z pełnią wyzdrowienia (czyli z nabyciem parametrów anatomiczno-fizjologicznych jak w tkankach zdrowych i nieuszkodzonych / nienaruszonych)
  • trening mający na celu wzmocnienie wytrzymałości, siły i wydolności tkanek miękkich jest rozłożony w czasie a efekty widoczne są dopiero po kilku tygodniach do kilku miesięcy włącznie
  • istnieje rama czasowa, po której "ucina" się możliwość dalszej, istotnej poprawy, ale możesz tego w ogóle nie odczuć, gdyż zaspokajanie życiowych potrzeb nie musi generować większych potrzeb budowania siły i wytrzymałości; należy tylko pamiętać, że masz pewne „okienko” w którym musisz się zmieścić by z jednej strony nie zaprzepaścić szansy na zdrowie a z drugiej osiągnąć maksymalne efekty pracy; przyjmuje się, że kluczowe jest pierwsze, intensywne 6 miesięcy
  • zależnie od sposobu mocowania endoprotezy możesz obciążać częściowo kończynę dolną (np. na 30%), a wartości tego obciążenia ze względu na rodzaj i sposób mocowania protezy mogą być różne i ustalane na określony czas (na każdej kolejnej kontroli lekarskiej) - zazwyczaj pierwsze informacje dostaniesz przy wypisie i będziesz w posiadaniu dokumentów, które to potwierdzą

 

POWIKŁANIA

 

Jako pacjenci szukamy wyznacznika. Nurtuje nas podstawowe pytanie, bo chcemy wstać i iść, ale - kiedy bez kul? Być może omijając kolejki zapłaciliśmy wyznaczoną kwotę z własnej kieszeni, by nie czekać. Tym bardziej nie chcemy na żadnym etapie cierpieć. Być może czekaliśmy długie miesiące na operację i już wystarczy tego wyczekiwania. Co należy wiedzieć pod kątem odstawienia kul, nawet jeżeli ktoś nas nadzoruje pod tym względem?

 

Oto co książkowo zalecił by fizjoterapeuta, ale pilnuj tego, co mówi Ci Twój:

 

  • staw kolanowy przenosi obciążenia związane z kontaktem stopy z podłożem. Gdy chore lub zoperowane jest biodro, to kolano wraz z miednicą i kręgosłupem są w stanie te biodro wyręczyć. W przypadku kolana nie ma możliwości na zastąpienie tego stawu. Utykamy, nosimy ortezę i używamy kul
  • nie można z góry określić kiedy powinno się odstawić kule. Dlaczego? Ponieważ musimy brać pod uwagę wiele kwestii, wymagających diagnostyki funkcjonalnej i monitorowania przebiegu leczenia, jeżeli jest wdrożone

 

Oto kalkulacje:

 

  • suchy fakt: istnieje zależność między budową ciała, postawą a parametrami biomechanicznymi różnych segmentów ruchowych układu mięśniowo-szkieletowego
  • konkret: liczymy się z indywidualną formą jaką przybierają w budowie stawy (np. kolana koślawe, zwiększony kąt antetorsji, kąt szyjkowo-udowy); te fakty pozostają poza wiedzą pacjenta (sam na to nie wpadnie)
  • bierzemy pod uwagę dysproporcję między napięciem i długością mięśni (postawa) oraz zakres ruchów w kilku sąsiednich stawach (nie da się zrobić przysiadu zginając tylko kolana - zgodnie z zasadą łańcuchów kinematycznych)

  • toczącemu się stanowi zapalnemu dajemy czas; najnowsze badania naukowe wskazują, że proces zapalny (inflammation) powinien mieć prawo się dokonać w wyznaczonych mu ramach czasowych, gdyż sprzyja on regeneracji i fizjologicznemu leczeniu; tu należy się oszczędzać ruchowo

  • stan zapalny (ostry) trwa do 2 tygodni, podostry przez następne 2-6 tygodni i może przejść w przewlekły – fizjoterapeuta nadzoruje ruch i obciążenia z tym ruchem związane
  • każdy z etapów zapalenia pozwala na inny rodzaj i stopień aktywności, ale nie może być też jedynym wyznacznikiem wdrażania czynności i obciążeń

  • przez cały okres restrykcji mają miejsce mikropowikłania pooperacyjne w obrębie tkanek miękkich oraz ich sumowanie się w czasie (np. obluzowanie za szybko obciążanej endoprotezy); tutaj należy minimalizować ryzyko i dostosować aktywność do możliwości; wymaga to wiedzy, instruktażu i wprawy (praktyki)
  • ból i gojenie się tkanek mogą opóźniać proces czynnego używania stawu i właściwej dla jednostki chorobowej rehabilitacji; z drugiej strony nieumiejętne forsowanie stawu może rodzić szereg nowych, predestynujących do wizyty u chirurga dolegliwości
  • nie można przyzwyczajać stawu do szeregu faz chodu (obciążenia i przenoszenia) bez stopniowania tego procesu; jedynie kule są w stanie dać taką możliwość a lekarz określa właściwe dla tego procesu wartości
  • staw kolanowy posiada naturalny mechanizm przeprostu stabilizujący go podczas stania, dlatego stosujemy ortezę i/lub elektryczną szynę wyciągową przy operowanym kolanie
  • zanik mięśni może warunkować dłuższą rehabilitację z budowaniem masy i siły mięśniowej na czele (zależnie od pożądanego / poprzedniego poziomu jakości życia, jeszcze sprzed dolegliwości i na bazie utrwalonych przystosowań do dolegliwości przed operacją)
  • istnieją sztywne czynności, których wykonywać Tobie przez pewien czas nie wolno - zawarte są one w poradnikach przypisanych do odpowiednich stawów zaopatrzonych w endoprotezy (więcej o tym tutaj – Endoproteza biodra - zalecenia pooperacyjne); poradniki te odpowiadają na pytanie "jak żyć?", przynajmniej na początku rekonwalescencji.

 

Powyższe mechanizmy należy oceniać pod kątem możliwego obciążania kończyny operowanej i na tej podstawie odnosić się do protokołów. Te ostatnie podają konkretne ramy czasowe w których odstawia się kule, ale odnoszą się one do z grubsza zbadanych na przestrzeni dekad powyżej wymienionych faktów oraz do rzeczywiście zastosowanych technik chirurgicznych i technologicznych (materiał i rodzaj protezy). Dlatego zawsze istnieje szersza granica normy niż to podają "liczby". Należy uszanować rozciągłość i rozpiętość procesu powrotu do aktywności.

 

Jeżeli chory został wypisany ze szpitala i pozostaje znacznie lub całkowicie zależny od opieki, przeczytaj również ten artykuł – Zdarzenia niepożądane - opieka poszpitalna

 

Czy na tej podstawie dalej jesteś pewien, że jeżeli dajesz radę, to zasadne było odstawienie kul?

 

Jeżeli chcesz wiedzieć więcej w temacie upadków, zobacz Upadki osób starszych - Cz. I Opieka (ryzyko i prewencja) i Upadki osób starszych - Cz. II Rehabilitacja i psychologia