Nota:

 

Niniejszy artykuł ma za zadanie podniesienie świadomości społecznej w temacie zdrowia poprzez edukację społeczną / zdrowotną i nie jest poradą medyczną czy rekomendacją w myśl rozumienia przepisów prawa. Stan zdrowia i możliwe działania terapeutyczne / profilaktyczne należy konsultować z pracownikiem ochrony zdrowia w danym zakresie jego kompetencji.

 

SPIS TREŚCI:

 

1. Endoproteza – charakterystyka
2. Ból
3. Układ krążenia – leczenie w POZ
4. Gojenie się rany pooperacyjnej
5. Ocena stanu zdrowia kończyny dolnej operowanej (praktycznie)
6. Stolec i zatwardzenie (wypróżnianie)

 

ENDOPROTEZA - CHARAKTERYSTYKA

 

Podstawowymi celami w opiece nad chorym, który przeszedł operację wszczepienia endoprotezy biodra lub kolana jest niedopuszczenie do powikłań wynikających z unieruchomienia, wieku i stanu ogólnego zdrowia oraz przeciwdziałanie zdarzeniom nagłym ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnego urazu (zwichnięcia biodra). Trzeba brać pod uwagę, że w przypadku niepowodzenia osoba chora stanie się osobą przewlekle leżącą i poniesie z tego tytułu szereg konsekwencji (poczytaj o konsekwencjach unieruchomienia - OSOBY LEŻĄCE I PO HOSPITALIZACJI PORADNIK DLA OPIEKUNÓW). Jeżeli będzie konieczna druga operacja (zwichnięcie endoprotezy), to prawdopodobne jest, że stan funkcjonalny jeszcze bardziej pogorszy się a uzyskane efekty rehabilitacji przepadną i będą trudne do ponownego osiągnięcia (zależnie na jakim etapie rehabilitacji doszło do urazu).

 

Ortopedzi przeprowadzający operację stosują różne modele endoprotez. Dobranie modelu pod kątem potrzeb i możliwości pacjenta ma na celu wrośnięcie i zakonserwowanie się endoprotezy, umożliwienie optymalnej rehabilitacji oraz stworzenie warunków dla jej żywotności. Oprócz budowy i materiału surowca, ważne jest, czy zastosowano mocowanie oparte na cementowaniu, czy też nie użyto tej metody w zabiegu. Cement sprawia, że endoproteza szybciej wrasta i pewniej stabilizuje się (w krótkim przedziale czasowym). W połączeniu z modelem użytej endoprotezy przyspiesza to powrót do funkcji. Cementowanie zależy od ogólnego stanu zdrowia - im gorszy, tym częściej stanowi wskazanie. Pacjentom młodszym, bardziej sprawnym nie aplikuje się cementu, proteza wzrasta sama – wydłuża to okres restrykcji i wymusza ostrożniejszą, choć bardziej obiecującą rehabilitację.

 

Innym ważnym aspektem jest dostęp chirurgiczny jaki zastosowano. Wyróżniamy trzy główne dostępy, które mogą wchodzić w kombinacje: przedni, boczny i tylny oraz dodatkowo tzw. małoinwazyjny. W praktyce powstaje ich większa możliwa liczba (np. przednio-boczny, tylno-boczny). Daje to więcej możliwości działania, zależnie do wskazań leczniczych i technicznych. Idą za tym konkretne instrukcje i restrykcje w dalszym, zachowawczym leczeniu, o czym mowa tutaj: Endoproteza biodra - zalecenia pooperacyjne.

 

Priorytety opiekuńczo-rehabilitacyjne:

 

• kontrola bólu
• prewencja komplikacji
• promocja optymalnej mobilności
• wchodzenie w posiadanie informacji o endoprotezie i sposobach domowej rehabilitacji (powrotu do uczestnictwa w życiu społecznym)

 

Postępowanie należy opierać na podstawie opracowań naukowych i wypracowanych przez naukę protokołów w którym zrozumieniu i uprzystępnieniu pomoże personel medyczny.

 

Pacjent powinien opanowywać:

 

• układanie kończyny operowanej – w pozycjach: leżenia, siedzenia, spania (przeciwdziała to deformacjom stawowym)
• poruszanie kończyną operowaną – zmiana pozycji, chód o kulach (pozwala to zachować parametry funkcjonalne endoprotezy)
• kompensowanie (wyręczanie jednej części ciała innymi) – zakładanie skarpetek, mycie głowy, schylanie się, niesienie kubka (sposób wykonania wiąże się ściśle z możliwościami i przeszkodami jakie daje najbliższe środowisko i pomoc osobowa)
• radzenie sobie ze stresem (skuteczność działań i trzymanie się zaleceń, tzw. adherencja)
• sekwencjonowanie czynności (umożliwianie sobie wykonywalności)
• strategiczne podejście do samodzielności życiowej i korzystanie z dostępnej opieki

 

Zalecenia do opieki i samoopieki dla osób bardziej zależnych fizycznie i decyzyjnie od osób drugich bądź trzecich:

 

• należy dbać o postawę osoby leżącej – nie powinna być ona "powyginana" w łóżku – np. barki nie są w jednej linii z biodrami, leżenie tylko na jednym boku mimo upływu czasu i zmniejszenia się bólu, złe dostosowanie się miednicy i tułowia do zgięcia łóżka ortopedycznego
• leki przeciwbólowe można stosować wg zaleceń lekarza i pielęgniarki z wyprzedzeniem do problematycznych aktywności, jednak na początku wizyty lekarza, fizjoterapeuty lub opiekuna należy o tym go poinformować
• jeżeli ból jest nadal obecny nieadekwatne odstawienie leków przeciwbólowych może powodować napięcie i skurcze mięśniowe; może też ograniczać poziom możliwej aktywności np. poziom uczestnictwa w rehabilitacji
• przez cały czas powinna być stosowana profilaktyka przeciwodleżynowa
• korzystanie z sił kończyn górnych i ich aktywna rehabilitacja oraz edukacja zdrowotna jak je wykorzystać, np. do transferów, stanowi nieodłączny element postępowania
• w miarę umiejętności i przysposobienia pod okiem fizjoterapeuty można stosować masaż i nacieranie okolic narażonych na odleżyny
• należy podjąć ustawiczne ćwiczenia kończyny nieoperowanej (kontralateralnej), zwłaszcza przy uogólnionym procesie zwyrodnieniowym stawów (także leczenie przeciwbólowe zachowawcze)
• nieodłączną częścią leczenia ruchowego (kinezyterapii) już od pierwszych godzin po zabiegu są ćwiczenia izometryczne i zwiększające ruchomość w stawach (mobilność)
• kluczowe jest stosowanie się do zasad obciążania określonego przez typ protezy i zaleceń lekarskich (z czasem ortopeda decyduje w jakim stopniu można obciążyć kończynę operowaną, np. na 15, 30, 60% itp – wymaga to kontroli lekarza)
• niepokoić powinna zmiana długości kończyny operowanej, nagły lub nasilający się ból oraz zmiany na skórze i w czuciu; może to sugerować komplikacje w obrębie protezy (obluzowanie się)
• nieodłączny element życia codziennego podwyższona deska sedesowa i stosowanie kul (zobacz też: Samodzielne odstawianie kul łokciowych - czy to bezpieczne?)
• dla osób stale leżących stosujemy materac przeciwodleżynowy a dla siedzących poduszkę przeciwodleżynową

 

BÓL

 

Niezależnie od trybu w jakim podjęto się przeprowadzenia operacji (nagły, planowy) jest pewne, że pojawi się ból pooperacyjny. Opiekunowie muszą nauczyć się jak oceniać dolegliwości bólowe w obrębie operowanej stawu. Podstawową kwestią jest to, czy ból wyklucza częściowo lub w całości z podjęcia określonej aktywności ruchowej. Aspektami poddanymi ocenie są:

 

• miejsce występowania bólu
• zakres ruchu w stawie przy którym ból się objawia (na przykład zgięcie biodra do 45st., czy zgięcie kolana do 20st.)
• narzucone i podjęte obciążenie kończyny w różnych ułożeniach, ustawieniach, ruchach
• czucie i temperatura całej kończyny lub jej części (łącznie z ogólną gorączką); te aspekty odnosimy do wartości ogólnych lub porównujemy do drugiej kończyny (nieoperowanej)
• prawidłowe pozycje i ruchy kończyny (ból może narzucać pewne niekorzystne w dłuższej perspektywie wzorce)
• styl i sposób użycia kul (to one głównie mają za zadanie umożliwić chód bez bólu)
• przykurcze (potrafią być i często są bolesne)
• siła mięśni (jej zmniejszona wartość nie pomaga w unikaniu bólu)

 

UKŁAD KRĄŻENIA – LECZENIE W POZ (Podstawowa Opieka Zdrowotna, Przychodnia)

 

Należy zadbać o ciągłe, dalsze leczenie chorób podstawowych i współistniejących, celem przeciwdziałania ogólnemu zmęczeniu i obniżeniu sprawności. Brak ciągłości takiego leczenia wpływa na możliwości rehabilitacyjne i dochodzenia do siebie z tytułu endoprotezy oraz wiązać się z dodatkowym bólem.

 

Jest faktem, że w ortopedii na szczególną uwagę zasługuje układ sercowo-naczyniowy. Istniejące problemy krążeniowe mogą wpływać na proces wrastania i stabilizacji protezy. W dalszym ciągu należy monitorować potencjalną okoliczność dyslokacji protezy (zwichnięcie). Przejawia się to nagłym, ostrym lub ciągłym i narastającym bólem w obrębie biodra lub kolana (zależnie który staw był operowany). Może się to przytrafić przy dowolnej, względnie nowej, jeszcze nie wypróbowanej, choć dobrze znanej z okresu fizycznego dobrobytu czynności. Może to też być czynność z którą pacjent sobie radzi i ma przyzwolenie fizjoterapeuty na jej wykonywanie, jednak z powodu zaniedbania reżimu leczniczego w słabiej nadzorowanych i nie raportowanych obszarach, przekracza możliwości adaptacyjne tkanek i za kolejnym powtórzeniem obciążenia dochodzi do urazu. Słaby, nie leczony i nierehabilitowany układ krążenia będzie temu sprzyjał.

 

Pilnie niepokoić powinien bezdech (nawet krótkotrwały) lub zmęczenie spoczynkowe powiązane z bólem w klatce piersiowej. Świadczyć to może o uwolnionym materiale zatorowym, który dostał się do naczyń krwionośnych płucnych. Jest to stan wysokiego zagrożenia zdrowia i życia.

 

Obrzęki w obrębie kończyny operowanej należy skonsultować internistą w pierwszej kolejności, ale dalej koniecznie z ortopedą (w miarę możliwości z operatorem zabiegu). Poniższe sygnały mogą świadczyć o zakrzepicy w obrębie podudzi:

 

• obrzęk w dolnej części kończyny
• ból w obrębie podudzi lub uda
• zaczerwienienie
• bolesność dotykowa

 

Wykonać należy badanie krwi jeżeli jest podejrzenie występowania niedokrwistości, tzn. gdy mają lub miały miejsce:

 

• skłonności do anemii przed operacją
• znaki witalne wskazujące na osłabienie – niskie ciśnienie krwi, wysoki puls, zubożony stan świadomości
• blady kolor skóry
• znikome oddawanie moczu
• obniżone wartości hemoglobiny

 

Należy dbać o wymianę gazową – dostarczaj świeżego tlenu.

 

Podwyższona temperatura z możliwymi okresami wyziębienia 5 lub więcej dni po zabiegu wymaga interwencji. Istnieje ryzyko sepsy, zapalenia kości i szpiku, martwicy tkanek, obluzowania się protezy.

 

Sprawą podstawową jest konieczność nawadniania i jeżeli stan zdrowia pozwala, to wdrożenie diety wysokobiałkowej (do konsultacji z lekarzem i/lub pielęgniarką).

 

Ważnym aspektem jest trzymanie się zaleceń farmakologicznych i kontynuacja leczenia dotychczasowego wg POZ (ewentualnie po celowej konsultacji). Nie należy lekceważyć powrotu starych lub pojawieniu się nowych, niepokojących objawów.

 

GOJENIE SIĘ RANY POOPERACYJNEJ

 

Podczas gojenia się rany istnieje ryzyko pojawienia się infekcji. Jest ono zwiększone gdy powodem (kwalifikacją) do zabiegu jest uraz. Zakażenie może też mieć swój początek podczas zabiegu. Profilaktycznie, okołozabiegowo podaje się przez krótki czas antybiotyki. II rzędowe przyczyny słabszej odporności na infekcje stanowią: spadek poziomu hemoglobiny, immunosupresja – długotrwałe stosowanie kortykosteroidów. Niezależne czynniki powstania infekcji rany to: brak mycia rąk w otoczeniu chorego, zła pielęgnacja opatrunku, jego zabrudzenia, zamoczenia, robienie czegoś z nim nieumiejętnie na własną rękę.

 

Infekcja rany i naruszonych tkanek położonych głębiej może być przyczyną obluzowania się protezy. Tłem do uwolnienia się protezy są procesy mediatorowe stanu zapalnego z aktywizacją zapalną i zajęciem tkanki kostnej w pobliżu przylegania do niej metalu protezowego.

 

Około 14 doby po zabiegu pielęgniarka środowiskowa usunie szwy. Skontaktuj się z nią po powrocie pacjenta do domu, tak by była ona poinformowana o konieczności doglądania rany, zmiany opatrunku i oceny ogólnej.

 

OCENA STANU ZDROWIA KOŃCZYNY DOLNEJ OPEROWANEJ (PRAKTYCZNIE)

 

By sprawdzić wydolność układu krążenia należy:

 

• przyłożyć palce ręki do głównych tętnic odcinkowych w kończynie dolnej operowanej i porównać wyniki do strony nieoperowanej (badamy czy tętno jest wyczuwalne jakościowo i ilościowo)
• badamy reakcję na ucisk (od momentu zwolnienia ucisku i uzyskaniu bladości pod palcem do powrotu barwy skóry powinien minąć czas, ok. 1-2 sek.) (porównujemy ze stroną przeciwną)
• poprzez kanał wzrokowy dokonujemy ocenę bladości skóry bez dotykania jej
• oceniamy czy nie występuje cyjanoza (sinoniebieskie zabarwienie)
• oceniamy temperaturę skóry

 

Zmiany w powyższych cechach mogą świadczyć o zaburzonym krążeniu lub zaburzonej perfuzji (przepływie krwi przez tkankę, narząd). Porównując wyniki do strony nieoperowanej możemy ustalić czy zaburzenie ma charakter lokalny (jest różnica między stronami), czy uogólniony problem neurowaskularny (brak różnicy między stronami prawa/lewa). Problemy neurowaskularyzacyjne przybierać mogą różną formę, jednak świadczą o zaburzonej kontroli nerwowej nad napięciem tętnic. Mogą prowadzić do szerokich komplikacji. W interesującym nas zakresie może wystąpić niedokrwienie okolic przylegania endoprotezy do kości, zaburzenie gojenia się tkanek naruszonych podczas zabiegu jak i samej rany zewnętrznej (skóra), ich nekrozy oraz innych wspomnianych wyżej aspektów związanych z krążeniem. Pacjentami w grupie szczególnego ryzyka są: cukrzycy, nadciśnieniowcy, osoby z chorobami serca, przyjmujące leki rozrzedzające krew oraz osoby z zaburzeniami elektrolitowymi lub metabolicznymi.

 

Ocena ruchowa kończyny operowanej

 

• ruch i odczucia płynące z operowanej kończyny powinny być nadzorowane – zwłaszcza gdy ból stale się nasila, występuje drętwienie lub mrowienie, brak możliwości wykonania ruchu (np. zgięcia stopy) – możliwe przyczyny: uraz nerwu, osłabione krążenie lub zwichnięcie protezy
• uszkodzenie nerwu strzałkowego (odpowiedzialny za zgięcie grzbietowe stopy) można przetestować poprzez ukłucie / uszczypnięte stopy pomiędzy paluchem a drugim palcem po stronie grzbietowej stopy (błona skórna pomiędzy palcami); możliwe przyczyny – obrzęk w obrębie tkanek, krwiak lub porażenie z lokalizacją bardziej proksymalną, centralną lub o charakterze ortopedycznym (np. dyskopatia)
• rekomendowane jest stosowanie odpowiednich wałków / poduszek bez narażania na ucisk nerwów i tętnic, nie zaburzających krążenia ze względu na zastosowaną technikę ułożeniową (po konsultacji z fizjoterapeutą)
• regularna ocena podudzia - zaczerwienienie, napięcie, tkliwość (zapobieganie zakrzepom i regularna rehabilitacja w formie "pracy domowej")
• w badaniu morfologii krwi zwrócić uwagę na czynniki koagulacji (zastoju żylnego) i skuteczności jego leczenia (antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe) – powiązać wyniki ze zgłaszanymi odczuciami spoczynkowymi, ruchowymi oraz troficznymi (ważna jest umiejętna higiena skóry i dbanie o integralność skóry)
• w leczeniu przeciwzakrzepowym można stosować podkolanówki przeciwzakrzepowe (jednak przeciwwskazaniem może być niewydolność tętnicza lub choroby tętnicze)

 

Komplikacje

 

Poniższe komplikacje stanowią o konieczności kontaktu z ortopedą:

 

• chromanie przestankowe – czyli ból uda podczas chodzenia, który mija wraz z odpoczynkiem, np. siedzeniem; świadczy o niedrożności naczyń krwionośnych w kończynie
• dodatni objaw Trendelemburga utrzymujący się mimo wdrożonej rehabilitacji i leczenia – świadczy o śródoperacyjnym uszkodzeniu nerwu mięśni pośladkowych (obręczy biodrowej)
• zaczerwienienie w okolicy operowanej z towarzyszącą gorączką świadczy o prawdopodobnym zakażeniu rany
• obrzęk nie mijający po uniesieniu kończyny (elewacji przez określony czas w spoczynku) może kwalifikować do stosowania podkolanówek okołooperacyjnych – uwaga, nie są to skarpetki / rajstopy uciskowe; wskazaniem do zastosowania podkolanówek (ucisk do 15mmHg) jest ryzyko powstania zakrzepu, czyli jego prewencja a skarpety uciskowe (ucisk powyżej 15mmHg) są stosowane dla poprawy krążenia, którego pogorszone parametry są przyczyną obrzęku w kończynach dolnych; w pierwszym przypadku należy najpierw pozbyć się obrzęku; w drugim przypadku sama elewacja kończyny powinna pomóc - następnie obrzęki można regulować poprzez aktywność ruchową; podkolanówki dedykowane są pacjentom niechodzącym (leżącym)
• objawy ogólne – świadczyć mogą o tzw. szkodzie na metal (rzadko), zatorze płucnym, anemii pozabiegowej, i in.
• znaczny ból – z towarzyszącym, niewyjaśnionym skróceniem kończyny operowanej, ponad fizjologiczną rotacją biodra, ból w okolicy przyśrodkowej kolana lub podczas rotacji, świadczyć mogą o zwichnięciu protezy, kostnieniu heterotopowym (w okolicy ścięgien), złamaniu przylegającej do protezy kości lub o odruchowej dystrofii współczulnej (jeden z zespołów bólowych kończyny)

 

Na każdym etapie opieki należy oceniać rodzaj i poziom bólu – wpisane jest to między innymi w kompetencje pielęgniarki ortopedycznej i fizjoterapeuty.

 

STOLEC I ZATWARDZENIE (WYPRÓŻNIANIE)

 

Istnieje pooperacyjne ryzyko problemów z oddawaniem stolca. Jest to stan niekomfortowy i niepokojący. Każda osoba posiada określony wzorzec oddawania stolca, który może się zmieniać pod wpływem: stresu, narkozy, przyjmowanych leków, diety, osłabienia organizmu, odwodnienia, zmian w stanie świadomości, nasilenia chorób wegetatywnych, czy długotrwałego przebywania w pozycji leżącej i braku ruchu. Należy z osobą chorą , która ma okresowe nasilenie niepełnosprawności na skutek operacji, wypracować rutynę we względzie wypróżniania oraz stworzyć ku temu odpowiednie warunki fizyczne i psychologiczne (zobacz też: Przewlekła obturacyjna choroba płuc u seniorów a zaparcia).

 

Należy rutynowo brać pod uwagę zrównoważone stosowanie błonnika w diecie. Obserwacja pozwala na porównanie zwyczajów żywieniowych sprzed operacji i bieżących. Konsultacja medyczna może finalnie skutkować lewatywą zastosowaną przez pielęgniarkę, ale z powodzeniem można też stosować środki domowe lub wykupione w aptece (racjonalnie i umiarkowanie). Nieleczone zatwardzenie może doprowadzić do poważnych komplikacji takich jak:

 

• nudności
• wymioty
• obstrukcja jelit
• sepsa (szczególnie u osób starszych)

 

Przy okresach powodzenia walki z zatwardzeniem należy opracować i utrzymywać plan prewencji, tak by zminimalizować prawdopodobieństwo powrotu dolegliwości. Przez cały czas należy pić dużo wody i soków wysokobiałkowych (jeżeli stan zdrowia na to pozwala). Można promować też ciepłe stymulanty – kawa, herbata, ciepła woda. Chodzi o to by zmniejszyć reabsorbcję wody z jelita grubego i tym samym sprzyjać formowaniu się luźniejszego stolca.

 

Ćwiczenia fizyczne wpływają na motorykę układu pokarmowego jako skuteczny stymulant naturalnych ruchów jelita. Należy zadbać o odpowiedni poziom ruchu w schemacie zajęć i aktywności w ciągu tygodnia.

 

By uniknąć komplikacji sprawdź też Wypis ze szpitala - wyzwanie organizacyjne i psychologiczne i Zdarzenia niepożądane - opieka poszpitalna