Nota:

 

Niniejszy artykuł ma za zadanie podniesienie świadomości społecznej w temacie zdrowia poprzez edukację społeczną / zdrowotną i nie jest poradą medyczną czy rekomendacją w myśl rozumienia przepisów prawa. Stan zdrowia i możliwe działania terapeutyczne / profilaktyczne należy konsultować z pracownikiem ochrony zdrowia w danym zakresie jego kompetencji.

 

Spis treści:

 

1. Zalecenia ogólne
2. Chód, równowaga, mobilność
3. Kończyna górna
4. Funkcje poznawcze
5. Wzrok
6. Komunikacja
7. Afazja
8. Dyzartria
9. Odżywianie się i połykanie
10. Czynności zwieraczy – inkontynencja
11. Spastyczność poudarowa
12. Prewencja i leczenie podwichnięcia stawu barkowego
13. Ból
14. Prewencja poudarowego bólu stawu barkowego
15. Leczenie poudarowego bólu stawu barkowego
16. Zmęczenie poudarowe
17. Zaburzenia nastroju i zachowania oraz trudności emocjonalne

 

Zalecenia ogólne

 

1. Mobilizacja pacjenta powinna rozpocząć się jak najszybciej (choć brak wystarczających dowodów naukowych na poparcie tej tezy).
2. Pacjent powinien przyjmować pozycję wysoką, jeżeli jego stan zdrowia na to pozwala.
3. Pacjent nie powinien przyjmować pozycji sprzyjającej niedotlenieniu (zapadnięta klatka piersiowa, leżenie na lewym boku – niezależnie która strona ciała jest zajęta)
4. Trening czynności samoobsługowych powinien mieć miejsce już na oddziale a następnie w domu pacjenta.

 

Pozycjonowanie pacjenta powinno brać pod uwagę kilka czynników. Brak jest uniwersalnych rozwiązań, dobór pozycji w których przebywa pacjent podyktowany jest indywidualnym obrazem klinicznym oraz znajomością wpływu poszczególnych technik i ustawień na wybrane układy organizmu. Fakt przyjmowania i przebywania w określonych pozycjach może wspierać lub obniżać potencjał rehabilitacyjny. Ćwiczenia ruchowe i czynniki fizykalne zastosowane u pacjenta na różnych etapach choroby i dochodzenia do siebie potrzebują dostosowanej do nich strategii ułożeniowej. Tak długo jak pacjent wykazuje niepełnosprawność ruchową i musi być wspomagany ze strony opiekuna pozycje ułożeniowe będą odgrywać znaczącą rolę.

 

Pozycje ułożeniowe wpływają na:

• optymalizację procesu zdrowienia
• napięcie mięśni (hipo/hipertoniczność)
• regulację przepływu informacji sensorycznych
• intensyfikację orientacji przestrzennej
• prewencję: odleżyn, przykurczy, bólu, problemów z układem oddechowym, etc.

 

Biorąc pod uwagę czynniki obiektywne (takie jest grawitacja, prawo hydrostatyki, inercja międzyukładową) - żadna z pozycji nie jest bardziej skuteczna od innej. Przyjmuje się jednak jako konsensus postępowanie z kończyną górną. Rekomenduje się określony sposób układania jej u osób leżących oraz podczas innych pozycji z zachowaniem odnośnych zasad logiki kinezjologicznej (protrakcja barku, zgięcie w stawie ramiennym, wyprostowane palce ręki). Istotne jest zachowanie tułowia w pośrodkowym ustawieniu bez zgięcia przedniego czy stronnego. Dla kończyny dolnej wskazane jest przeciwdziałanie dominacji prostowników biodra. Wskazane jest ułożenie kończyny dolnej w zgięciu biodra, bez promowania narzuconej i tak przez proces powrotu patologicznego napięcia rotacji zewnętrznej biodra. Rotację można ustawić poprzez pomoce w formie klinów, wałków itp. Tematem nie rozważonym do końca jest utrzymywanie zgięcia kolana podczas pozycjonowania. Zgięcie kolana wymagane dla dalszych etapów fizjoterapii to minimum 15st, jednak można ten zakres podczas pozycjonowania zwiększyć o pewną wartość z zachowaniem balansu między postępującą spastycznością a powstającymi przykurczami w stawie kolanowym (oraz sztywnością stawu). Niezbędnym działaniem dla odpowiedniej, późniejszej integracji stawu kolanowego przy czynnościach poruszania się w pozycji pionowej, są ćwiczenia ruchowe. Minimum stanowią tu ćwiczenia bierne oraz dokładne monitorowanie pasywnego zabezpieczenia i warunków pracy stawu (więzadła, powierzchnie stawowe, torebka stawowa).

 

Między siadaniem na odpowiednim krześle (podstawowe parametry) a na wózku inwalidzkim – krzesło wykazuje korzystniejszy wpływ na dotlenienie. Samo regulowanie pozycji w łóżku ortopedycznym jest również dość korzystne w przypadku wyższych pozycji siedzących (45st i 90st.). Należy jednak pamiętać, że już 30st zmiany pozycji z płaskiej do siedzącej (pionowa orientacja tułowia) zwiększa ryzyko powstania odleżyn u osób z niskim poziomem czynnego ruchu (zmiana pozycji, przemieszczanie się). Zgięcie głowy i ułożenie jest w pozycji 15-30st zwiększa przepływ mózgowy w zakresie tętnicy środkowej mózgu, jednak nie wykazano jak do tej pory wpływu takiego działania na wyniki medyczne pacjentów. Nie jest też pewne jak pozycje wysokie wpływają na ciśnienie krwi i hipotonię ortostatyczną. Ustawienie głowy w pozycji 30-45st (pozycja półwysoka) obniża ciśnieni krwi w mózgowiu i pomaga w leczeniu rozległych udarów jednostronnych mózgu.

 

Kluczową umiejętnością są tzw. czynności życia codziennego. Polegają one na wykonywaniu czynności samoobsługowych w dwóch zakresach. Dla osób po udarze istotne są czynności tzw. podstawowe (skala Katza). Istotny jest trening w miejscu zamieszkania, ale są dowody na to, że wdrożenie postępowania już na etapie szpitalnym przynosi efekty. Kolejnym aspektem rehabilitacji jest użycie pomocniczego sprzętu ortopedycznego. Nabiera on jednak wartości jeżeli pacjent i rodzina są dokładnie przeszkoleni i przez pewien czas nadzorowani co do jego użycia.

 

Chód, równowaga, mobilność

 

Czynności rekomendowane:

• ortezy na staw skokowy (AFO)
• indywidualne podejście do pacjenta
• trening zorientowany na chód
• zadania wymagające określonej sekwencji i ilości powtórzeń (wstawanie, chodzenie, zmiana pozycji)
• trening siłowy (mięśnie)
• progresywnie zwiększające się natężenie rehabilitacji

 

Czynności do rozważenia:

• trening na bieżni (tylko osoby niezależne – z funkcją chodu)
• fizykoterapia – stymulacja mięśni odpowiedzialnych za "stopę opadającą"
• trening chodu wspomagany elektromechanicznie

 

Czynności nierekomendowane:

• regularny trening na bieżni
• regularne korzystanie z EMG jako feedbacku
• trening na platformie równoważnej z wizualnym feedbackiem

 

Brak wystarczających danych o skutkach działania:

• regularnej elektrostymulacji
• pomocy ortopedycznych

 

Ortezy na staw skokowy pomagają poprawić szybkość chodu, efektywność wzorca przemieszczania się jak i procesu przetaczania ciężaru ciała przez problematyczną stopę i kończynę dolną. Modele różnią się od siebie, więc są dobierane indywidualnie do potrzeb i rokowań chorego. Mogą się one różnić wpływem jaki mają na dany chód u konkretnej osoby. Dobrze dobrana orteza może być stosowana już od początku reedukacji chodu i przynosi niemal natychmiastowe efekty. Należy często dokonywać oceny funkcjonalnej tak by możliwie najszybciej wyłączyć ortezę z użycia. Nie są znane długofalowe skutki stosowania ortezy na stopę.

 

Fizjoterapeuta powinien czerpać elementy oddziaływania terapeutycznego z różnych metod. Jest udowodnione, że kombinacja technik jest skuteczniejsza niż podejście do leczenia z użyciem jednej neurofizjologicznej metody.

 

Trening fizyczny (fitness) zorientowany na funkcję chodu może poprawić jego szybkość i wytrzymałość pacjenta. Może też obniżać poziom zależności pacjenta od osób drugich podczas chodzenia. Powinien też wydłużać dystans jaki pacjent może przebyć. By podjąć fitness pacjent musi być stabilny medycznie i funkcjonalnie zdolny do podjęcia działań z zachowaniem bezpieczeństwa.

 

Zdolność do chodu można nabywać z użyciem elektromechanicznych urządzeń. Zwiększają one szanse na uzyskanie niezależnego chodu. Nie jest natomiast jasne czy dzieje się tak ze względu na samo urządzenie, czy na skutek dodatkowego czasu terapii. W porównaniu z konwencjonalną fizjoterapią reedukacja chodu z użyciem wspomnianych urządzeń trwa dłużej.

 

Rehabilitacja zorientowana na wykonanie określonych zadań poprzez ich powtarzanie skutecznie poprawia funkcję chodu, zmiany pozycji, dystansu możliwego do przebycia. Nie ma dowodów by rehabilitacja nakierowana na powtarzanie zadań wpływała na zdolność do utrzymania równowagi i poprawy zasięgu sięgania w pozycji siedzącej i stojącej.

 

Pomoce ortopedyczne powinny być używane jedynie po rozważeniu korzyści i ryzyka jakie ze sobą niosą. Mogą poprawić zdolność do chodu, utrzymania równowagi, przeciwdziałania upadkom. Z drugiej strony mogą niwelować możliwe do uzyskania efekty w przedmiocie chodu.

 

Trening siłowy poprawia zdolność mięśni do pracy. Nie wpływa negatywnie na spastyczność (nie nasila jej). Nie jest jasne czy trening siłowy wpływa na nabywanie zdolności funkcjonalnych. Nie wykazuje się też by któryś z rodzajów treningów siłowych przeważał nad innymi w skuteczności.

 

Intensywność postępowania (obciążenie pacjenta rehabilitacją na odpowiednim poziomie) wpływa pozytywnie na możliwe do uzyskania zdolności funkcjonalne oraz chodu. Pacjent musi być również poddany terapii przez odpowiedni czas (mierzony w miesiącach). Należy zachować środki ostrożności dobierając poziom intensywności rehabilitacji. Nie mniej należy ocenić i na tej podstawie zaordynować pacjentowi, by korzystał z każdej możliwej okazji by poprawić jakość chodu.

 

Kończyna górna

 

Czynności do rozważenia:

• ograniczenie pola manewru "zdrowej" części ciała celem aktywizacji zajętej kończyny górnej
• praktyki mentalne (np. wizualizacja)
• urządzenia robotyczne

 

Czynności nierekomendowane:

• trening powtarzalnych czynności
• używanie szyn
• zwiększanie intensywności rehabilitacji

 

Brak wystarczających danych o skutkach działania:

• elektrostymulacja
• regularne korzystanie z EMG jako feedbacku
• rzeczywistość wirtualna jako element treningu
• trening bilateralny (uwzględniający również stronę pośrednio zajętą, "zdrową")

 

Ograniczenie pola manewru "zdrowej" części ciała celem aktywizacji zajętej kończyny górnej może być dla pacjenta korzystne, jednak przy zachowaniu pewnych warunków. Są to: zachowanie wyprostu palców ręki zajętej (przynajmniej 10st.), nienaruszona zdolność do utrzymania równowagi i egzekucji czynności kognitywnych (rozumowych). U pozostałych osób trudno powiedzieć jakie będą efekty takiego podejścia w terapii. "Wyłączenie", ograniczenie aktywności "zdrowej" (pośrednio zajętej) części ciała może trwać nawet kilka godzin. Jest to więc metoda angażująca duże zasoby osoby po udarze.

 

Trening powtarzalnych czynności przez kończynę górną nie ma żadnej przewagi nad innymi formami terapii dla uzyskania efektów sprawności funkcjonalnej. Nie powinien być więc stosowany rutynowo a jedynie wtedy gdy dla pacjenta wskazana jest tego rodzaju terapia, np. na skutek innych ograniczeń.

 

Wizualizacja i mentalizacja mogą dawać pozytywne efekty w terapii kończyny górnej i powinny być rozważone co do ich włączenia w proces usprawniania. Dowody na skuteczność są jednak nieznaczne w porównaniu do innych działań. Pod uwagę trzeba wziąć: program terapii, narzędzia pomiarów efektów, profil pacjenta, naturę techniki mentalnej, czas i intensywność działania.

 

Trzymanie nadgarstka w szynie nie prowadzi do ograniczenia przykurczu czy do poprawy funkcji. Dotyczy to utrzymywania za pomocą szyny pozycji neutralnej jak i wyprostnej nadgarstka.

 

Stosowanie robotów do poprawy funkcji kończyny górnej może dawać zadowalające efekty jako uzupełnienie innych terapii. Jest to potwierdzone badaniami. Roboty dają możliwość pracy nad siłą kończyny. Mogą być przeznaczone specjalnie dla danego stawu – ramiennego, łokciowego, nadgarstkowego. W świetle badań naukowych ciągle jest niejasne czy włączać roboty do terapii w trybie rutynowym. Pewne jest, że ze względu na mnogość rodzajów i modeli robotów, niezbędna jest indywidualna ocena przez terapeutów co do wdrażanego modelu oraz zakresu w jakim ma on spełnić swoje zadanie.

 

Według badań naukowych żadna z metod specjalnych fizjoterapii nie ma pierwszeństwa co do skuteczności w leczeniu porażonej ręki u osób po udarze.

 

Funkcje poznawcze

 

• znajomość słabych i mocnych stron pacjenta co do funkcji poznawczych powinna być brana pod uwagę na każdym etapie rehabilitacji
• pacjenta należy nauczyć rozwiązywania problemów i sposobu posługiwania się zmienionymi czynnościowo kończynami tak by osiągał on coraz większą samodzielność (niezależność)

 

Zaburzenia funkcji poznawczych mogą przejawiać się spowolnionym przetwarzaniem informacji, zaburzoną orientacją, pamięcią, uważnością, zaburzonym postrzeganiem przestrzeni, upośledzeniem zachowań kreatywnych w podejściu do zróżnicowania przestrzennego, zmniejszeniem elastyczności myślenia, zubożeniem zdolności do planowania i organizowania się oraz zaburzeniami funkcji językowych. Biorąc pod uwagę możliwe środki działania i pożądane efekty należy odnieść się do sprawności umysłowej sprzed udaru. Niejednokrotnie już wtedy nie była ona dobra. Pacjent może nie posiadać możliwości wglądu we własne ograniczenia umysłowe, co może mocno ograniczać skuteczność podejmowanych działań jak i stawiać terapeutów oraz rodzinę w pozycji bezradności. Upraszczanie słów i działań może nie wpisywać się w ideę małych kroków. Czynności o które walczy pacjent na kolejnych etapach stają się coraz bardziej złożone. Im mniejsze dolegliwości powstałe na gruncie funkcji poznawczych tym większe szanse na samoistną regenerację i cofnięcie się objawów, ale pozostałe ograniczenia mogą utrzymywać się jeszcze przez długi czas. Rodziny powinny się edukować w kwestiach ograniczeń funkcji poznawczych, demencji, tak by przeciwdziałać własnemu wypalaniu i by możliwie skutecznie wspierać podopiecznego.

 

Wzrok

 

Czynności rekomendowane:

• regularne badanie wzroku
• odpowiednio dobrane pomoce optyczne (okulary)

 

Problemy mogą wystąpić ze strony ograniczenia pola widzenia (części lub całości połowy/strony), ruchów gałki ocznej, negacji wizualno-przestrzenną (tzw. neglect). W związku z tym, że wraz z wiekiem rośnie ryzyko udaru, to dochodzi do tego, że udar mają osoby, które mają już jakieś problemy związane ze wzrokiem, dodatkowo się pogłębiając.

 

Nieleczone i niekorygowane wady ostrości widzenia skutkują pogorszeniem jakości życia i wpływają negatywnie na efekty rehabilitacji możliwe do uzyskania. Sytuacja pogarsza się po udarze, nie wiadomo po incydencie neurologicznym czy przepisane w przeszłości okulary są dalej wystarczające i czy konieczne jest ponowne badanie przez okulistę.

 

Utrata pola widzenia rzutuje znacznie na bezpieczeństwo pacjenta, sprawność funkcjonalną, interakcję z wyzwaniami rehabilitacyjnymi i uzyskiwanymi efektami. Wpływa też na nastrój i zdrowie psychiczne. Zaleca się badane u specjalisty celem podjęcia stosownych działań.

 

Zaburzenia okoruchowe są jednym z najczęstszych dolegliwości wzrokowych po udarze. Stwarzają trudności funkcjonalne, nie pozwalają właściwie ocenić głębokości przestrzeni i rozmieszczenia przedmiotów, koordynacji oko-ręka oraz trudności z zadaniami, które narzuca najbliższe otoczenie lub które osoba chora chce podjąć jak i utrudniają czytanie. Zdolność do wizualnego zapamiętywania otoczenia spada a pacjent może mieć trudności z planowaniem i wykonywaniem czynności. Dolegliwość przekłada się na czynności rehabilitacyjne jakie pacjent jest w stanie zrealizować.

 

Zespół stronnego zaniedbania poddaje się oddziaływaniom terapii. Dzięki temu poprawia się bezpieczeństwo i efektywność działań pacjenta tak w rehabilitacji jak i w życiu codziennym.

 

Komunikacja

 

Czynności rekomendowane:

• stała opieka neurologopedy (afazja, dyzartria)

 

Afazja

 

Pacjent może doświadczać trudności w mówieniu, rozumieniu mowy, pisaniu, czytaniu i w powiązanych z tymi czynnościami innymi aspektami umysłu. Rzutuje długoterminowo na całe życie pacjenta i jego rodziny. Wpływa m.in. na sposób komunikacji, odgrywane role i styl życia. Wystąpienie afazji związane jest raczej z zajęciem przez udar lewej półkuli mózgu, choć może też w pewnych aspektach pojawiać się po uszkodzeniu prawej półkuli. Dotyka od 20% do 40% osób chorych na udar (dane dotyczą oceny logopedycznej dokonanej podczas pierwszego badania – jeżeli takie badanie miało miejsce). Pomocą w leczeniu tego powikłania udaru zajmuje się neurologopeda. Dokonuje on oceny ilościowej i jakościowej zaburzenia, różnicuje aspekty afazji od innych trudności w komunikacji i prowadzi pacjenta przez serię ćwiczeń mających za zadanie maksymalnie możliwą poprawę w komunikacji. Do czasu uzyskania poprawy umożliwiającą używanie języka mówionego i pisanego, można posługiwać się alternatywnymi metodami komunikacji, np. tablica z literami (które za prowadzeniem osoby sprawnej chory wskazuje jako części wyrazów lub wypracowanych słów kluczy), komunikatory używane na smartfonach. Dobrze jeżeli pacjent rozumie ten proces i ma sprawną kończynę górną (łącznie z rękach). Usamodzielnia to pacjenta i ułatwia proces komunikacji. Dlatego ten cel powinien być brany pod uwagę w ćwiczeniach z fizjoterapeutą. Proces terapii logopedycznej powinien być priorytetem i być maksymalnie intensywny (wskazuje się na większą skuteczność gdy proces jest intensywny zamiast odwlekany i prowadzony pobieżnie, przez co rozciągnięty w czasie o ile w ogóle skuteczny w zadowalającym zakresie). Ważne jest rozpoczęcie terapii już w fazie ostrej udaru (decyduje lekarz). Nie ma danych faworyzujących jeden rodzaj terapii logopedycznej jako bardziej skuteczny ponad innymi. Przyjmuje się, że terapia logopedyczna powinna trwać przynajmniej 2 godziny tygodniowo. Warto też założyć, że będzie ona trwała łącznie minimum 6 miesięcy.

 

Dyzartria

 

Dyzartria to zaburzenie wykonawcze mowy, czyli zajęcie niedowładem aparatu czynnego mowy. Wpływa na wyrazistość mowy, jakość i głośność głosu oraz jej zrozumiałość dla otoczenia. Dotyczy 20-30% przypadków poudarowych. Może występować jednocześnie z afazją. Rzutuje na jakość życia (komunikatywność). Jeżeli terapia logopedyczna rokuje co do poprawy, to nie powinna być zaniechana. W razie potrzeby można zastosować komunikację zastępczą.

 

Odżywianie się i połykanie

 

Czynności rekomendowane:

• ocena ryzyka zagrożenia niedożywieniem
• ocena zdolności do samodzielnego spożywania posiłków
• kontrola stanu odżywienia
• opieka dietetyka klinicznego
• rehabilitacja narządu żucia i połykania (jamy ustnej, gardła, przełyku)

 

Czynności do rozważenia:

• stosowanie środków odżywczych specjalnego przeznaczenia (przeciwdziałanie niedożywieniu)

 

Szczególnie ważnym sygnałem jest niezamierzona utrata wagi. Pomocne dla specjalistów do oceny radzenia sobie z odżywianiem się jest prowadzenie przez rodzinę dziennika spożywanych posiłków (ilość, rodzaj, pora). Pacjenci u których dysfagia trwa już tydzień powinni być diagnozowani pod kątem przełykania. Diagnostyka pozwoli ustalić jaka jest przyczyna dolegliwości oraz określić jaką pacjent posiada motywację i zdolności psychiczne do podjęcia skutecznej terapii. W postępowaniu z nadmiernym ślinieniem skuteczne są techniki pozycjonowania. Należy jednak pamiętać, że ślina gromadzi się w jamie ustnej i stanowić może materiał zatorowy (zachłyśnięcie). Dlatego jeżeli prognoza jest dość jednoznaczna, to należy wyposażyć się w ssak.

 

Czynności zwieraczy - inkontynencja

 

Czynności rekomendowane:

• ocena, postępowanie terapeutyczne i lecznicze przy zaburzeniach pracy zwieraczy
• terapie behawioralne przy zaburzeniach pracy zwieraczy

 

Krótkoterminowe stosowanie cewnika może pomóc wyleczyć właściwą przyczynę inkontynencji. Dłuższe stosowanie cewnika może wynikać np. z potrzeby ochrony skóry pacjenta przy wyczerpaniu się możliwości leczenia pierwotnej przyczyny inkontynencji. Nie mniej należy okresowo dokonywać oceny, czy cewnik jest nadal konieczny. Nietrzymanie stolca można próbować uregulować poprzez działania wpływające na kontrolę wypróżnień. Osiąga to się poprzez sadzanie pacjenta na toalecie po posiłku w prawidłowej pozycji siedzącej, a także poprzez manipulację odruchu żołądkowo-jelitowego. W ostateczności można użyć środka do lewatywy.

 

Spastyczność poudarowa

 

Czynności do rozważenia:

• ostrzykiwanie toksyną botulinową

Czynności nierekomendowane:

• rutynowe używanie szyn w celu zabezpieczenia kończyny górnej w bezruchu

 

Brak wystarczających danych o skutkach działania:

• rutynowa elektryczna stymulacja funkcjonalna
• ruchy bierne wykonywane przez urządzenia (roboty)
• doustne środki antyspastyczne
• neuroliza alkoholowa
• dokanałowe środki antyspastyczne
• neurotomia nerwu piszczelowego

 

Używanie szyny by zapobiec przykurczom nadgarstka i palców nie jest rekomendowane. Każdy środek farmakologiczny może być nieskuteczny oraz powodować efekty uboczne. Działanie botuliny może być dwojakie: przeciwbólowe (poprzez rozluźnienie przykurczy) oraz umożliwiające ruch w stawie (poprzez rozluźnienie mięśni). Dodatkowo może pozwolić także na sprawniejsze wykonywanie czynności higienicznych. Nie każda botulina jest rekomendowana.

 

Prewencja i leczenie podwichnięcia stawu barkowego

 

Czynności do rozważenia:

• stymulacja elektryczna

 

Brak wystarczających danych o skutkach działania:

• noszenie temblaka i innych podtrzymujących sprzętów

 

Im większy zakres ruchu w stawie ramiennym po stronie porażonej, tym mniejsze prawdopodobieństwo podwichnięcia.

 

Ból

 

Czynności do rozważenia:

• środki farmakologiczne na ból ośrodkowy (poudarowy)

 

Brak wystarczających danych o skutkach działania:

• leczenie kompleksowego regionalnego zespołu bólowego pochodzenia poudarowego

 

Pacjent ma prawo do leczenia bólu tak szybko jak to możliwe – po przeprowadzeniu kompleksowej oceny bólu (z użyciem skal). Przyczyną bólu najczęściej jest układ mięśniowo-szkieletowy a najczęstsza lokalizacja bólu to staw barkowy po stronie porażonej. Ból pojawia się na skutek paraliżu i unieruchomienia. Ważnym aspektem świadczonej opieki i rehabilitacji są dolegliwości stawowe związane z przenoszeniem pacjenta i zmianą pozycji. Są one związane z wiekiem (zmiany zwyrodnieniowe). Ból może pojawić się nawet po kilku miesiącach po wystąpieniu udaru i być związany z ruchem. Nierzadko występują bóle głowy i tzw. ból ośrodkowy (bezpośrednio związany z udarem). Leki przeciwbólowe mogą okazać się nieskuteczne na ból ośrodkowy. Można dalej próbować dobierać leki, jednak należy rozważać gdzie istnieje granica dopuszczalnych efektów ubocznych przy pożądanej skuteczności leku.

 

Prewencja poudarowego bólu stawu barkowego

 

Czynności nierekomendowane:

• unoszenie kończyny górnej ponad głowę z wykorzystaniem systemu linowo-bloczkowego (do ćwiczeń samowspomaganych)
• funkcjonalna stymulacja elektryczna

 

Brak wystarczających danych o skutkach działania:

• przedłużające się stosowanie pozycji ułożeniowych dla zajętego barku / kończyny górnej
• zwiększanie ilości, intensywności oraz rodzajów zabiegów fizjoterapeutycznych (EMG jako biofeedback, interwencje behawioralne, użycie robotów / urządzeń do ruchów biernych)
• podwieszanie barku na temblaku, paskach, itp
• przezskórna stymulacja elektryczna nerwów
• toksyna botulinowa u pacjentów ze spastycznością w kończynie górnej, ale bez obecności bólu
• sterydowe iniekcje dostawowe
• niesteroidalne leki przeciwzapalne
• ultradźwięki
• elektryczna stymulacja wewnątrzmięśniowa

 

Powikłania zajęcia bólem stawu barkowego mogą obejmować: słabą jakość snu (bezsenność), depresję, obniżony poziom jakości życia. Może też wpływać na przedłużenie pobytu w szpitalu i na ogólną zdolność do poprawy funkcjonowania. Pozycje ułożeniowe trzeba stosować ostrożnie. Są one przydatne we wczesnej fazie pojawienia się skutków udaru i wdrażanej rehabilitacji (prewencja). Stosowanie pasków, systemu wiązań do podtrzymywania barku jeszcze przed przejawem niedowładu w ograniczonym zakresie może pomóc odsunąć w czasie przejaw bólu poudarowego w stawie barkowym. Stymulacje przezskórne mogą dać pewne efekty w biernym zakresie ruchu (rotacja) i wpływać na poprawę stanu podwichnięcia (efekt mechaniczny po stymulacji – napięcie mięśni). Mogą też pozytywnie wpływać na funkcję ruchową barku. Większą uwagę należy skupić jednak na treningu motorycznym kończyny górnej.

 

Leczenie poudarowego bólu stawu barkowego

 

Czynności nierekomendowane:

• podwieszanie barku na paskach
• steroidowe iniekcje dostawowe przy braku występowania stanu zapalnego

 

Brak wystarczających danych o skutkach działania:

• fizjoterapia (!)
• EMG-biofeedback
• temblaki lub elementy dodatkowe dla pozycjonowania kończyny w wózkach inwalidzkich
• przezskórna stymulacja elektryczna nerwów
• rutynowa funkcjonalna stymulacja elektryczna
• elektryczna stymulacja wewnątrzmięśniowa
• toksyna botulinowa – typ A i B
• niesteroidowe leki przeciwzapalne
• ultradźwięki
• krioterapia
• masaż
• akupresura

 

Problemy ze stawem barkowym mogą mieć początek w fakcie wystąpienia udaru (jego bezpośrednich skutkach, np. spastyczność), ale mogą też występować jako konsekwencja kondycji przedudarowej (np. zwyrodnienia), albo powstawać na skutek niezależnych zdarzeń, np. urazów, opieki, terapii. Ważne dla doborów środków terapii jest określenie właściwych przyczyn bólu stawu barkowego. Dlatego oprócz leków przeciwbólowych pod uwagę bierze się siłę mięśniową, funkcje zmysłów, fakt negowania strony bezpośrednio zajętej, podwichnięcie, stan zapalny torebki stawowej. Pozwala to na dobór zachowawczych środków leczniczych. Pomocne mogą okazać się algorytmu postępowania w poszczególnych przypadkach. Mimo stosowania metod specjalnych fizjoterapii, kwestią otwartą jest porównywanie skuteczności pomiędzy nimi a bardziej klasycznym podejściem w leczeniu i rozumowaniu klinicznym. Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową między ograniczeniem rotacji zewnętrznej barku spowodowanej czynnikami zapalnymi a spastycznością. Niesteroidowe leki przeciwzapalne powinny być częścią szerszej strategii przeciwbólowej w obszarze barku.

 

Zmęczenie poudarowe

 

Brak wystarczających danych o skutkach działania:

• środki farmakologiczne (fluoxetyna, tirilizad, modafinil)
• program zarządzania sobą w przebiegu schorzeń przewlekłych

 

Zmęczenie rzutuje na aktywność pacjenta. Może on chcieć jedynie wypoczywać by "zbierać" siły i nie podejmować nawet znanych sobie i opanowanych aktywności. Przekłada się ono również na zdolność do korzystania i zaangażowanie się w rehabilitację. Zmęczenie poudarowe może trwać przez dłuższy okres, liczony w latach. Ma wpływ na wykonywanie instrumentalnych czynności życia codziennego (IADL). Jest to raczej powiązanie na gruncie występującej depresji i porażenia jednostronnego. Zmęczenie poudarowe występuje bardzo często (u 3/4 pacjentów). Wpływa na poziom sprawności, jakości życia, niezależności oraz umieralności. Wystąpienie upadku u osoby mającej incydent udarowy znacząco zmniejsza zdolność do odzyskania sprawności na zadowalającym poziomie i ściśle wiąże się z późniejsza obecnością zmęczenia poudarowego. Ważne dla przebiegu opieki i rehabilitacji jest wczesne wykrywanie depresji i jej leczenie.

 

Zaburzenia nastroju i zachowania oraz trudności emocjonalne

 

Czynności do rozważenia:

• antydepresanty (leczenie nadmiernej emocjonalności)
• programy edukacyjne bazujące na treściach psychologicznych
• antydepresanty (leczenie depresji)

 

Czynności nierekomendowane:

• antydepresanty lub sesje terapeutyczne 1 na 1 w celu zapobiegania pojawienia się depresji

 

Brak wystarczających danych o skutkach działania:

• interwencje psychologiczne, edukacja pacjenta, porady i wsparcie w kwestii emocjonalności
• psychoterapia (oparta na rozmowie) w leczeniu depresji poudarowej
• terapie psychologiczne: rodzinne, interpersonalne, aktywacja czynności behawioralnych

 

Zaburzenia nastroju są częstym powikłaniem udaru. Różne ich postacie oraz czynniki wywołujące i podtrzymujące ten stan rzeczy (wymiar fizyczny, psychologiczny i społeczny) mogą być trudne do określenia przez osoby stale opiekujące się osobą po udarze. Przy diagnozowaniu zaburzeń nastroju w przebiegu poudarowym można pomylić objawy i symptomy z depresją, lękami oraz fizycznymi i kognitywnymi zmianami powiązanymi z udarem. Największą pułapką jest postrzeganie naturalnych zachowań i reakcji jako patologicznych.

 

Depresja opóźnia postępy rehabilitacyjne i sprzyja dłuższym pobytom w szpitalu. Lękliwość może wiązać się z określonymi sytuacjami i zdarzeniami (np. lęk przed upadkiem, zakłopotaniem związanym z kontaktami społecznymi), powodując ich unikanie. Nadmierna i labilna emocjonalność zazwyczaj przemija, ale może wpływać na wyniki rehabilitacji. Diagnostyką w tym obszarze powinni zająć się specjaliści, głównie z obszaru psychologii i psychiatrii, ale każda osoba zaangażowana profesjonalnie w opiekę i rehabilitację powinna umieć wychwycić i zasygnalizować problem do dalszego zbadania. Użycie odpowiednich skal choć jedynie miarodajne, może być nie możliwe do przeprowadzenia ze względu na rodzaj niepełnosprawności jaki wywołał udar (afazja, zaburzenia widzenia i postrzegania przestrzeni). Nie mniej nie można problemu zostawić samego sobie i uzależniać prognozę zmiany nastroju w kierunku poprawy np. od wyników leczenia i rehabilitacji (poziomu sprawności i stopnia niezależności). Zarówno przy wykryciu jak i braku zaburzeń nastroju, należy określić jak często wskazane jest ponowne wykonanie diagnostyki w tym względzie. Diagnostykę można podzielić na tą przesiewową – czyli jedynie sygnalizującą problem, oraz właściwą (pogłębioną) – służącą do ustalenia diagnozy i konkretnego leczenia. Pierwszą powinni znać przedstawiciele każdego zawodu medycznego, drugą specjaliści w zakresie psychologii klinicznej i psychiatrii.

 

W praktyce najczęstszym leczeniem labilności emocjonalnej jest farmakoterapia. Nie jest jednak jasne jak długo pacjenci powinni być leczeni medykamentami. Ocena trafności leczenia jest realizowana względnie szybko, co wpływa na ocenę tego jak długo pacjent powinien przyjmować dane leki. W związku z tym nie jest też jasne jaki wpływ w świetle dowodów naukowych ma farmakoterapia na labilność emocjonalną. Pacjenci potrafią przerwać jednak przedwcześnie leczenie (w stosunku do tego na co umówili się z lekarzem – efekty, skutki uboczne, kontrole lekarskie efektywności leczenia). Niezbędne może okazać się wsparcie psychologiczne (edukacyjne) w rozmowie 1 na 1.

 

Jednak w przypadku depresji spotkania 1 na 1 z psychologiem i prewencja farmakologiczna wystąpienia depresji nie są rekomendowane. Programy rehabilitacyjne powinny być tak układane, by umożliwić pacjentowi z zaburzeniami psychicznymi kontrolę nad dostosowaniem się do obecnego stanu i uzyskanie wiary w możliwość poprawy. Pacjent powinien mieć okazję do działania i wsparcie osób z kręgów medycznych by nauczyć się rozwiązywać nowo powstałe problemy by odzyskać kontrolę nad swoim życiem.

 

Ryzykiem włączenia środków farmakologicznych do leczenia depresji poudarowej są: upadki, zawroty głowy, czy delirium. Dlatego klinicysta musi bardzo indywidualnie dokonać oceny i kwalifikacji do programu farmakologicznego. Następnie powinien ściśle i w określonych odstępach czasowych dokonywać ponownej oceny działań zastosowanych leków. Gdy pacjent źle reaguje na leki albo odmawia ich przyjmowania, lekarz może skierować pacjenta na terapię psychologiczną. Kontrola otoczenia pod kątem bodźcowania może poprawić samopoczucie pacjenta u którego zdiagnozowano depresję.

 

Postawa i przekonania tak chorego jak i opiekunów mają spore znaczenie dla uzyskania rezultatów klinicznych. Niekiedy rezultaty są o wiele lepsze niż pierwotnie zakładano. Takie podejście do leczenia jest jednak naukową propozycją, nie są do końca znane warunki jakie muszą być spełnione by rzeczywiście taki wpływ miał miejsce. Jest jednak bardziej pewne, że pacjent, który został dobrze poinformowany o tym czym jest udar i który otrzymał materiały do których może wrócić by sobie przypomnieć jego charakterystykę, szanse i zagrożenia – ma większą kontrolę nad odzyskiwaniem sprawności i co za tym idzie, może osiągnąć lepsze rezultaty niż osoba bierna i wystraszona (bez opieki psychologicznej).

 

- - - - -

 

Na podstawie:

Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning A national clinical guideline - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2010)