Neuropatia cukrzycowa (obwodowa) to najczęstsze powikłanie cukrzycy, mające przyczynę w oddziaływaniu krążącego, niespożytego przez komórki nadmiaru cukrów w organizmie (hiperglikemia) na aksony. Z jednej strony powoduje ból (neuropatyczny) a z drugiej zaburza czucie, głównie na częściach dystalnych kończyn. Z reguły przyjmuje postać symetryczną (po obydwu stronach ciała). Zaburza nie tylko czucie powierzchowne (bólu receptorowego, dotyku, ucisku, itp.) ale i głębokiego. W początkowym okresie może być niezauważalne a w późniejszym – niedoceniane. Pacjent zwraca uwagę na aspekty życia codziennego, na które neuropatia ma wpływ, podejmując zachowania i stosując środki lecznicze, pielęgnacyjne, higieniczne oraz z zasady w przebiegu cukrzycy – dietetyczne. Jednak nie szacuje i nie docenia ryzyka upadku, jakie z czasem pojawia się wraz z zaawansowaniem neuropatii. Przyjrzyjmy się błędom w samoopiece osoby chorej i spróbujmy wyciągnąć praktyczne wnioski.
Nota:
Niniejszy artykuł ma za zadanie podniesienie świadomości społecznej w temacie zdrowia poprzez edukację społeczną / zdrowotną i nie jest poradą medyczną czy rekomendacją w myśl rozumienia przepisów prawa. Stan zdrowia i możliwe działania terapeutyczne / profilaktyczne należy konsultować z pracownikiem ochrony zdrowia w danym zakresie jego kompetencji.
SPIS TREŚCI:
-
Wstęp
-
Wzrok
-
Stopa
-
Obuwie
-
Układ krwionośny
-
Mięśnie
-
Insulina
-
Otyłość
-
Problemy ortopedyczne i neurologiczne
-
Równowaga i chód
WSTĘP
Mobilność, przemieszczanie się to nie tylko podstawowa zdolność i potrzeba organizmu, ale modelowo cel każdej rehabilitacji. Różne przyczyny stoją za upośledzoną zdolnością do chodu, transferu i ambulacji. Neuropatia w przebiegu cukrzycy charakteryzuje się o tyle ciekawie, że z jednej strony, ból jaki wywoływany jest przez degenerujące się włókna nerwowe może uniemożliwiać podjęcie aktywności ruchowej, a z drugiej, może ciekawszej klinicznie, pacjent przyjmujący obciążenia własnego ciała na nogach nie zdaje sobie sprawy z zakresu w jakim nie ma kontroli nad właściwym przemieszczaniem się. Wiemy, że chodzenie wymaga koordynacji opierającej się na informacji zwrotnej (czuciowej) i aktach wykonawczych podpartych tą informacją (ruchowych). Efekty pomyłki przekraczającej zdolność do adaptacji i odzyskania równowagi skutkować mogą urazem na skutek przewrócenia się. Lokalne powikłania urazowe mogą obejmować narządy skóry, paznokci i przechodzić w trudno gojące się rany oraz lokalne zakażenia.
Zajęcie rąk przez postępującą neuropatię jest równie problematyczne, choć rzadziej dochodzi do powikłań wtórnych. Tutaj funkcję kompensacyjną przejmuje skutecznie narząd wzroku, oceniający zagrożenia bardziej skutecznie, bo jakby "naturalnie", bardziej dostępnie (system koordynacji oko-ręka). Wymusza to co prawda pewną ostrożność z założenia w każdym przypadku, ale wymaga zachowanych jakościowo i ilościowo funkcji umysłowych. Istotne problemy zaczynają się gdy spada siła mięśniowa a organizm ma problemy z zasygnalizowaniem stanu rzeczy, np. podczas trzymania szklanki w ręce. Trudność w ocenie mechanicznej (czucia głębokiego) oraz temperatury są z natury najbardziej zagrażające. Niesprawna na skutek urazu ręka to często również problem w chodzeniu dla osób używających kuli, chodzika i innych pomocy ortopedycznych.
Zanikanie odruchów kolanowych i skokowych (stopa) stanowi niekorzystny miernik funkcjonowania naturalnej obrony przed utratą równowagi. Człowiek porusza się na stopie niczym na wahadle, opierając o podłoże cały organizm ujęty jako układ biomechaniczny. Z uszkodzeniem nerwów ruchowo-czuciowych idą w parz zaburzenia: położenia części ciała, czucia wibracji (bardzo istotnych dla przemieszczania się), napadu bólu, kurczu mięśniowego czy zanik tkanki mięśniowej. Z kolei neuropatia obejmująca część autonomiczną układu nerwowego w części sercowo-naczyniowej może skutkować hipotonią ortostatyczną, czyli spadkiem ciśnienia i grożącym bezpośrednio upadkiem. Dodatkowo serce zużywa więcej energii poprzez przyspieszenie spoczynkowej akcji bicia >100/min. Nie może ono też uzyskać potrzebnej energii na skutek zaburzenia mechanizmów spożytkowania glukozy. Układ pokarmowy może też nie wchłaniać cukrów, jeżeli uszkodzone są włókna nerwowe (gastropareza), pogłębiając i zwiększając częstotliwość incydentów natury hipoglikemicznej.
Na te procesy i okoliczności nakłada się typowa utrata funkcjonalności pacjenta z cukrzycą. Ta ostatnia nieleczona i nie rehabilitowana pogłębia niepełnosprawność. Dochodzić może do powstania fibromialgii. Dotyczy to 62% chorych na cukrzycę i dotyka tu częściej mężczyzn, ale przebiega intensywniej u kobiet (otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka).
W opiece, fizjoterapii i rehabilitacji ważne jest postępowanie skupione na pacjencie, gdyż najwięcej zależy od sposobu w jakim zarządza on sobą i czy podejmuje proponowane leczenie. Nie mniej istnieje potrzeba ciągłej konsultacji, gdyż z natury przewlekły poziom cukru będzie się podnosił (nawet jeżeli pacjent nic nie będzie zgłaszał). Tak więc czas interakcji cukrów z aksonami będzie się wydłużał w ciągu doby, co nie pozostanie bez znaczenia dla przebiegu dolegliwości neuropatycznych.
Obszary funkcjonowania na które ma wpływ neuropatia cukrzycowa i ich ocena:
WZROK
Pogłębiająca się retinopatia (utrata wzroku)
-
receptą nie są okulary z drogerii, tylko diagnostyka u okulisty
-
należy wykazać troskę o mające miejsce pomyłki z spożywaniem przeterminowanych produktów spożywczych, przyjmowaniem leków oraz oceną bezpieczeństwa (pod względem mechanicznym, elektrycznym, cieplnym; innym)
-
wpływ na choroby współistniejące – przerwanie troski o leczenie, pogłębienie się innych dolegliwości na skutek obniżenia poziomu pielęgnacji, powiązanie utraty wzroku z np. aktywnością fizyczną, wyjściem z domu
-
utrata chęci i zdolności do dbania o siebie poprzez wykonywanie regularnie podstawowych i złożonych czynności życia codziennego (ADL / IADL)
-
konieczność oceny funkcjonalnej wykonanej przez pielęgniarkę lub fizjoterapeutę (ostrość wzroku, pole widzenia, widzenie stereoskopowe, barw, nocne)
-
obserwacja chorego w jego naturalnym otoczeniu, testy (specjalistyczne), analiza zachowań
-
wywiad medyczny przeprowadzony przez profesjonalistę specjalizującego się w obszarze opieki domowej
-
rehabilitacja – edukacja dotycząca wzroku, pomoce optyczne, ćwiczenia wzroku
-
konieczność korzystania z informowania głosowego na temat stanu rzeczy, np. pogody, godziny, poziomu cukru
-
stosowanie wyraźnych oznaczeń, np. większa czcionka, jaskrawe naklejki
STOPA
-
zanik mięśni - zmiana kształtu stopy, zaburzenie statyki (więzadła), miejscowa osteoporoza i martwica jałowa kości (ryzyko konieczności poddania się zabiegom chirurgicznym)
-
stopa wysokiego ryzyka – każde zauważone nieprawidłowości i odbiegi od normy należy przyjąć jako proces rozwijania się któregoś z aspektu stopy cukrzycowej (obserwacja zachowań, nowych udogodnień stosowanych przez pacjenta); okresowa kontrola podologiczna
-
zmniejszone czucie wibracji (można zmierzyć kamertonem) i brak odruchów ze ścięgna Achillesa (można zmierzyć młoteczkiem); są to bardzo proste testy, wykonywane przez rodzinę mogą mieć charakter przesiewowy o ograniczonym znaczeniu a wykonywane przez profesjonalistę iść w kierunku diagnostycznym (fizjoterapeuta, podolog, pielęgniarka)
-
odciski – do pewnego momentu mogą być usuwane preparatami z apteki; w zaawansowanej formie trzeba będzie się udać do specjalisty
-
suchość stopy – konieczność nawilżania (staranność dobierania środków – dobrej jakości i właściwego typu)
-
ostra neuropatia – pojawia się nagle, trwa 6-18 m-cy i jest powiązana z chorobami naczyń krwionośnych (w cukrzycy typu 2)
-
stopa owrzodzona – leczona przez lekarza i pielęgniarkę
OBUWIE
-
Prawidłowe obuwie (stopa zdrowa, faza I) – odpowiednia przestrzeń na palce, wiązanie / pasek powinny zapobiegać przemieszczaniu się stopy do przodu (o obrębie obuwia), obcas maksymalnie 5 cm (by nie obciążać przodostopia – ryzyko odcisków, odleżyn), miękkie wyścielenie środka, kupować buty po południu (stopy mają tendencję do puchnięcia w ciągu dnia – zachowasz bezpieczną rezerwę), nosić skarpetki (jeżeli mają szwy to nosić na lewą stronę, dziurawe wymienić).
Kontrola mechaniki stopy – paznokcie, skóra, krążenie – mnogość możliwych powikłań, które należy leczyć u specjalistów (pogolog, chirurg); początkowo "małe", mogą stać się istotną przyczyną niepełnosprawności.
-
Prawidłowe obuwie (stopa o wysokim ryzyku, faza II) – neuropatia: odpowiednie wkładki (przeciw owrzodzeniom), niedokrwienie: szerokie obuwie; opcje: (1) buty z sieciówki (bardzo łagodne mechanicznie dla stopy i skóry); (2) gotowe buty ortopedyczne z zawartymi wkładkami (szerokie / głębokie) (ze sklepu medycznego); (3) buty "tymczasowe" które można samemu wyłożyć wkładkami; (4) buty na zamówienie, dopasowane indywidualnie, odciążające miejsca ryzyka powstania zmian skórnych a zarazem dociążające stopę tak by utrzymać but na miejscu.
Uwagi do obuwia faza II – przed założeniem obuwia upewnij się, że nie ma w nim ciał stałych (np. ziaren piasku), sprawdzaj ręką środek obuwia celem oceny zużycia, naprawiaj / wymieniaj obuwie na czas.
-
Ważne:
Należy mieć zapasową parę, podzielić buty na wyjściowe i domowe, regularnie oceniać obuwie pod kątem zużycia.
Faza diagnozowana następuje gdy wystąpi jeden lub więcej czynników ryzyka: neuropatia (potem wrzód), deformacja, niedokrwienie (potem wrzód), odcisk czy obrzęk; wrzód – może się pojawić gdy zachowane jest jeszcze czucie bólu i odpowiednie dokrwienie (lepiej rokuje).
Mogą wystąpić problemy z kształtem palców, modzele.
Kontrola ukrwienia – farmakologia, diagnoza pogologa / lekarza, ocena własna / opiekuna.
Kontrola mechaniki stopy – leczenie deformacji (fizjoterapia / chirurgia), modzeli, suchej skóry i innych problemów związanych typowo z neuropatią obwodową i autonomiczną (krążenie); dodatkowo są aktualne problemy z I fazy.
Uwagi: ból, zmiana barwy stopy, nowe modzele, obrzęki – powinny zaniepokoić.
Łącznie mówimy o 6 fazach stanu stopy, wymieniono poglądowo dwie, w razie konieczności trzeba doczytać lub poradzić się specjalisty.
Obszary leczenia stopy w przebiegu cukrzycy – mechaniczny, metaboliczny, edukacyjny a w fazie drugiej dodatkowo naczyniowy; wraz z rozwojem w dalszych fazach, dochodzą nowe obszary leczenia.
Należy mieć szczególną uwagę nad motoryką chorego, zachowanym / utraconym czuciem, objawami wegetatywnymi (lokalnymi w obrębie stopy).
UKŁAD KRWIONOŚNY
-
pocenie się na twarzy po zjedzeniu pikantnego pokarmu – objaw neuropatii autonomicznej
-
hipotensja ortostatyczna (w cukrzycy typu 2); w cukrzycy typu 1 nowo powstała hipotensja ortostatyczna może być powiązana z chorobą Addison'a (tak jak niewyjaśniona hipoglikemia) i wymaga diagnostyki; tu czasami leczenie odbywa się poprzez reewaluację przyjmowanych leków albo na zwiększeniu spożycia soli (tak by zaopatrzyć kanały półkoliste w uchu wewnętrznym w odpowiednią objętość płynu; sól zatrzymuje wodę w organizmie) lub przepisanie nowych leków
MIĘŚNIE
-
stanowią jedyną fizjologiczną możliwość na regulację (obniżenie progu) insulinowrażliwości i regeneracji nerwów (poprzez poprawę krążenia)
INSULINA
Początki wdrażania leczenia insuliną są trudne do zoptymalizowania – ważna jest opieka medyczna i bliskich, a także wyczucie i determinacja by opanować nową sytuację (może to zapobiec walecznej postawie i zaprzeczaniu problemowi przez pacjenta).
-
konieczność prowadzenia indeksu glikemicznego
-
nieświadomość hipoglikemii – nieodczuwanie niskich wartości cukru we krwi; objawy: niepokój, splątanie, nietypowe zachowanie, senność, śpiączka
-
w procesie leczenia - im lepsza kontrola metaboliczna tym większe ryzyko hipoglikemii
-
hiperglikemia w cukrzycy typu 1 – wywołana kwasicą (z wysoką ilością ciał ketonowych); w konsekwencji utrata glukozy z moczem (wielomocz) i postępujące odwodnienie z utratą elektrolitów; objawy: osłabienie, wzmożone pragnienie, niskie ciśnienie, przyspieszenie czynności serca, przyspieszony i głęboki oddech, bóle brzucha, wymioty, senność, utrata przytomności
-
hiperglikemia w cukrzycy typu 2 – nieketonowa, głównie w wieku starszym; objawy: odwodnienie, osłabienie, bezmocz, niskie ciśnienie, przyspieszenie czynności serca, wstrząs, senność i śpiączka
-
hipoglikemia i hiperglikemia przebiegają w czasie – do momentu reakcji, pomocy, objawy mogą się utrzymywać przy możliwości podejmowania aktywności przez chorego
-
niektórzy chorzy niechętnie przechodzą na insulinę
-
demencja może zaburzyć rytm przyjmowania insuliny – chorzy się buntują
-
stosowanie (między innymi) insuliny w leczeniu sprzyja wzrostowi wagi, gdyż cukier zostaje wykorzystany (przy niskim wydatku energetycznym i niskiej aktywności), czyli przyswojony i odłożony a nie wydalony z moczem
-
inne leki poprawiające kontrolę glikemii mogą nie wymuszać przyrostu wagi
-
hiperglikemia poranna – na skutek przyjęcia wieczorem insuliny z kolacją, zamiast oddzielnie jako zapas na noc – rano: wielomocz, (parcie na pęcherz); w nocy: konieczność pójścia do toalety – rozwiązanie – pompa insulinowa lub większe dawki insuliny na noc (i oddzielnie od kolacji)
-
prowadzenie dzienniczka – można powiązać gorsze funkcjonowanie lub incydenty z wartościami glikemicznymi i przyjętej insuliny (i łatwiej kontrolować lub konsultować)
-
insulina to nie jest ostatnia, radykalna wersja ratunku – nadal liczy się styl życia, dieta, kontrolowana aktywność fizyczna (czyli efektywność działania insuliny)
OTYŁOŚĆ
-
występuje sarkopenia; mimo zwiększenia ogólnej masy ciała mięśnie zanikają
-
zgubienie wagi powoduje wzrost wrażliwości na insulinę i ułatwia kontrolę glikemii
-
wskazana jest aktywność fizyczna i dieta
PROBLEMY ORTOPEDYCZNE I NEUROLOGICZNE
-
występuje allodynia (przy neuropatii obwodowej) – czyli reakcja bólowa na nawet najmniejszy dotyk
-
występuje drętwienie (nawet nocne)
-
ryzyko pojawienia się chorób reumatycznych powiązanych z cukrzyca (gdy inne choroby reumatyczne powiązane są z niewystępowaniem cukrzycy)
-
może mieć miejsce przykurcz torebki stawowej w obrębie barków
-
syndrom ramię-ręka – zmiany w motoryce naczyń i skórne; ból, obrzęk, tkliwość rąk; powiązane z przykurczem torebki stawowej (bark)
-
zmniejszona mobilność palców rąk (w cukrzycy typu 1 i 2); powiązane z długością trwania cukrzycy, jednak w typie 1 nawet niedługo po diagnozie; skutki: utrata zręczności, osłabienie mięśni rąk, sztywność, ale brak bólu
-
przykurcz Dupuytrena (cukrzyca - typ 1 i 2) i cieśń nadgarstka – problem przy używaniu kuli łokciowej, rolatora lub balkonika i powiązane z tym dolegliwości biodra
-
hiperostoza (nadmierny rozrost kości) – głównie u mężczyzn w średnim wieku, otyłych z cukrzycą typu 2; czynnik ryzyka: hiperinsulinemia (podniesienie stężenia insuliny); insulina powoduje wzrost kości oraz zesztywnienie stawów, szczególnie w odcinku piersiowym kręgosłupa
-
artroza - badania nie wykazują jednoznacznego związku z cukrzycą; przyczyną są raczej otyłość i miażdżyca naczyń
-
neuroartropatia – brak czucia w stawie (staw Charcote'a) – obrzęki; dotyczy głównie stawów stóp i wiąże się ze zmienioną kontrolą nerwową (AUN) naczyń w obrębie stawów i czuciem; może dochodzić do obrzęków, osteopenii (poprzez nadmierną resorbcję elementów z tkanki kostnej) i złamań; może także dotyczyć stawów w kończynie górnej, kręgosłupie i kolanie
RÓWNOWAGA I CHÓD
-
zaburzony układ równowagi – unerwienie błędnika, gałek ocznych i zaburzenia czucia głębokiego (mechanika) mogą stanowić o podwyższonym ryzyku upadku; sprawdzamy to testami funkcjonalnymi (fizjoterapeuta)
-
ryzyko pojawienia się zawrotów głowy vertigo o łagodnym przebiegu napadów (źródło: tylny kanał półkolisty) (możliwość leczenia fizjoterapeutycznego tej dolegliwości)
-
aferentacja - "na czym stoję i jak stoję"; eferentacja – "jak stawiam stopę"
-
odruchy rdzeniowe (obronne, utrzymania równowagi) – rdzeń może być zajęty procesem chorobowym; można przetestować odruchy podczas czynności / ćwiczeń równoważnych z prowokacją ruchową
-
środek ciężkości ciała – przy masywnym brzuchu może znacznie przemieszczony; odbiera to kontrolę do zachowania równowagi przy zachwianiach; wskazane unormowanie BMI
LINKI:
Upadki osób starszych - Cz. I Opieka (ryzyko i prewencja)
